Deux études en Lombardie, épicentre de la pandémie du Covid-19 en Italie, viennent de paraître dans le Diabetes Care de décembre 2020. On sait désormais que le diabète de type 2 (DT2) est un facteur de risque d’une plus importante morbimortalité liée au Covid-19.
Une mortalité réduite de 77 %
La première étude, de Solerte et al (1), multicentrique cas-témoins, rétrospective et observationnelle, a été menée auprès de 338 patients atteints d’un diabète de type 2 (DT2) et du Covid-19. Parmi eux, tous ont reçu le traitement de référence (principalement de l’insuline) et 169 patients avaient en plus de la sitagliptine. Résultats : 18 % des patients sous sitagliptine, vs 37 % des participants témoins sont décédés (p = 0,0001). Après divers ajustements, la mortalité était 77 % plus faible avec la sitagliptine. La sous-analyse des sujets âgés de 70 ans ou plus a montré également une mortalité plus faible avec la sitagliptine (29 %, vs 51 %).
De même, les risques de recours à une ventilation artificielle ou d’admission en soins intensifs étaient réduits.
Mais cette étude comporte de très nombreuses limites : étude observationnelle (pas d’assignation aléatoire à un traitement) et de très nombreuses données manquantes dans les dossiers quant au statut initial des patients, au statut social et au mode de décision des médecins prescripteurs avant et durant le séjour. En quoi cela a-t-il pu jouer et biaiser les résultats ? Tout comme le fait que la CRP de départ était significativement inférieure de 26 % chez les patients traités par la sitagliptine, suggérant que ces patients pouvaient être à moindre risque.
Des patients peu comparables
L’autre étude, monocentrique de Mirani et al. (2) a l’avantage d’être beaucoup mieux renseignée, quoique de plus petite taille : n = 90 DT2, comparés à presque 300 sujets Covid non-diabétiques. Elle visait à évaluer l’effet sur la survie des sujets DT2 atteints de Covid-19, du DT2, des comorbidités, de certains marqueurs de l’inflammation, des niveaux de glycémies à l’admission et des médicaments antidiabétiques, ainsi que de comparer les résultats cliniques des patients avec et sans diabète.
Les sujets avec DT2 ont présenté un taux de mortalité double de ceux sans diabète (42,3 % vs 21,7 %, p < 0,001). Après ajustements, le risque de mortalité était significativement associé à des antécédents d’HTA, de maladie coronarienne, de maladie rénale chronique, d’AVC et de cancer, mais pas avec le diabète de type 2.
Chez les diabétiques, une glycémie et un taux d’Il-6 élevés à l’admission, ainsi que le traitement par insuline et les bêtabloquants ont été indépendamment associés à une augmentation de mortalité, tandis que l’utilisation des inhibiteurs de la DPP4 était associée de manière significative et indépendante à un risque de mortalité plus faible.
Au total, les glycémies à l’admission et traitements antidiabétiques peuvent donc influencer la survie des patients atteints de Covid-19 atteints de DT2.
Un reflet des stades plus avancés ?
Cette étude est plus rigoureuse que celle de Solerte. Un des messages qui en ressort est qu’un traitement préexistant par insuline (probable reflet de stades plus avancés de DT2, de complications et de comorbidités) aggrave la mortalité. De l’autre côté, un traitement par inhibiteurs de la DPP-4 semble réduire les issues fatales, certes sur un faible effectif. Notons toutefois que, parmi les patients sous iDPP4, aucun n’était sous insuline avant l’admission. Donc les patients DT2 avec ou sans iDPP4 ne semblent pas être comparables.
Pour M. Nauck (3) l’hypothèse d’un effet favorable des iDPP4 est tout de même suggérée par ces deux études ; il est vrai qu’il existe des hypothèses explicatives plausibles, déjà démontrées avec le Sras-CoV-2 et le Mers, de l’interaction potentielle avec DPP-4/CD26 comme un site de liaison au virus.
Ces études d’autant plus importantes qu’un effet thérapeutique aussi marqué (mortalité très réduite), est unique face à la rareté des autres approches thérapeutiques : antiviraux, dexaméthasone. Affaire à suivre par des essais prospectifs randomisés.
Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Solerte SB et al. Sitagliptin Treatment at the Time of Hospitalization Was Associated With Reduced Mortality in Patients With Type 2 Diabetes and Covid-19 : A Multicenter, Case-Control, Retrospective, Observational Study. Diabetes Care 2020 Dec; 43(12): 2999-3006. https://doi.org/10.2337/dc20-1521
(2) Mirani M. et al. Impact of Comorbidities and Glycemia at Admission and Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors in Patients With Type 2 Diabetes With Covid-19 : A Case Series From an Academic Hospital in Lombardy, ItalyDiabetes Care 2020 Dec; 43(12): 3042-3049.https://doi.org/10.2337/dc20-1340
(3) Nauck MM et Meyer JJ. Reduced Covid-19 Mortality With Sitagliptin Treatment? Weighing the Dissemination of Potentially Lifesaving Findings Against the Assurance of High Scientific Standards Diabetes Care 2020;43:2906–2909 https://doi.org/10.2337/dci20-0062
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