Il faut rappeler que la plupart des systèmes de Personal Assistant (PA) actuellement sont des systèmes de type Model Predictive control (MPC) où l’évolution de la glycémie est prédite à chaque instant suivant la quantité d’insuline administrée. En cas de prédiction d’une hypoglycémie, l’administration d’insuline est ralentie par le système et à l’inverse, augmentée en cas de prédiction d’hyperglycémie. L’autre type d’algorithme développé est le Fuzzy logic qui prend en compte des informations sur l’action de l’insuline mais intègre également des données propres au patient (il essaye d’imiter le diabétologue avec les données dont il dispose). Toutefois que ce soit avec l’un ou l’autre de ces algorithmes, la gestion du repas reste encore difficile et ce, même si le repas a au préalable été annoncé. La raison principale en est l’inertie du système liée surtout au délai d’action de l’insuline administrée qui même s’il s’agit d’un analogue rapide de l’insuline, agira de façon retardée par rapport à une charge glucidique.
Si l’on s’intéresse aux expérimentations cliniques de BF, clairement celles-ci sont en train de sortir du cadre sécurisé hospitalier et un nombre croissant d’entre elles sont désormais conduites en milieu semi-contrôlé, voire au domicile du patient. Elles concernent pour l’instant des patients bien sélectionnés dont le diabète est plutôt bien contrôlé de base et qui acceptent de se plier aux contraintes des différents protocoles.
Un meilleur contrôle glycémique nocturne
Actuellement, la plupart des expérimentations conduites sur des périodes allant au maximum jusqu’à 3 mois en ambulatoire, avec port souvent de la BF uniquement la nuit, concluent à un bon contrôle de la période nocturne avec en priorité (objectif de sécurité), un temps passé en hypoglycémie réduit en BF vs boucle ouverte (BO), un temps passé dans la cible (70 ; 180) [objectif d’efficacité] significativement plus important, avoisinant désormais les 65-75 % en BF contre plutôt 55-60 % en boucle ouverte (2-3). Ce meilleur contrôle nocturne a été retrouvé, même en y intégrant la période du dîner (4). Point important, l’amélioration du contrôle glycémique la nuit aurait également une incidence sur le contrôle glycémique global des 24 heures qui s’en trouverait amélioré. Pour la première fois, il a ainsi été montré dans une étude conduite sur 8 semaines que l’amélioration du contrôle glycémique pendant la période nocturne s’accompagnait d’une réduction de l’HbA1c (-0,3 % de réduction mais chez des patients avec une HbA1c à l’entrée dans l’étude de 8,2 %) [5].
Aucune preuve d’efficacité sur le contrôle diurne
En revanche, le contrôle glycémique diurne reste le point faible de ces systèmes de BF. Il a été montré que l’utilisation de la BF sur 24 heures vs seulement le soir+ la nuit n’améliorait pas significativement le contrôle glycémique, même si la variabilité glycémique était alors moindre (6). Ceci a été confirmé par une étude séquentielle en vie réelle avec BF sur 24 heures vs BF la nuit seulement (7).
Ainsi, dans les systèmes actuels, le contrôle glycémique des 24 heures se trouve amélioré de façon indirecte par le système de BF, par le biais de l’amélioration de la glycémie nocturne. Pour autant, aucun des systèmes développés n’a encore fait la preuve de son efficacité sur le contrôle glycémique diurne. Et pour cause : comment gérer les éléments perturbateurs majeurs de la glycémie que sont l’AP et les repas ? Il est probable que ceux des systèmes de BF qui auront pris l’option de cibler spécifiquement ces situations « d’instabilité glycémique » avec un algorithme adapté qui permette de mieux les maîtriser, s’en trouveront favorisés. En parallèle, le recours à des insulines d’action plus rapide (Faster Aspart et insuline BIochaperone Lispro) devrait aussi améliorer la performance des différents systèmes de BF, en particulier aux repas par une réponse plus rapide à la charge glucidique.
D’après l’intervention du Dr E. Renard
(1) Outcome measures for Artificial Pancreas Clinical trials. Diabetes Care 2016;39:1175-9
(2) Nemri R et al. Logic Overnight Control for 6 Weeks of Home Use in Patients With Type 1 Diabetes: Randomized Crossover Trial. Diabetes Care 2014;37:3025-32
(3) Hovorka R et al. Overnight Closed-Loop Insulin Delivery in Young People With Type 1 Diabetes: A Free-Living, Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2014 May;37(5): 1204-11
(4) Del Favero S et al. Multicenter outpatient dinner/overnight reduction of hypoglycemia and increased time of glucose in target with a wearable artificial pancreas using modular model predictive control in adults with type 1 diabetes. Diabetes Obesity and Metabolism 2015;17:468-76
(5) Kropff J et al. 2 month evening and night closed-loop glucose control in patients with type 1 diabetes under free-living conditions: a randomised crossover trial. Lancet diabetes endocrinol 2015;Dec;3(12):939-47
(6) Renard E et al. AP@home Consortium. Day-and-Night Closed-Loop Glucose Control in Patients With Type 1 Diabetes Under Free-Living Conditions: Results of a Single-Arm 1-Month Experience Compared With a Previously Reported Feasibility Study of Evening and Night at Home. Diabetes Care 2016 Jul;39(7):1151-60
(7) Anderson SM et al. Multinational Home Use of Closed-Loop Control Is Safe and Effective. Control to Range Study Group. Diabetes Care 2016 Jul;39(7):1143-50
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