La Haute Autorité de santé (HAS) a annoncé être favorable au remboursement de la chirurgie métabolique pour les patients diabétiques de type 2 présentant une obésité modérée (indice de masse corporelle [IMC] compris entre 30 et 35 kg/m2) et dont le diabète n'est pas contrôlé. Des effets favorables sur la régulation du métabolisme glucidique ont en effet été observés chez ces patients.
La chirurgie métabolique « représente une option de dernier recours pour ces patients dont le diabète n’est pas contrôlé, à la condition d’une information complète, notamment sur l’impératif suivi médical à vie », précise la HAS.
Cette intervention - appelée chirurgie bariatrique quand l'objectif est la perte de poids - est jusque-là remboursée uniquement pour les patients en obésité sévère ou massive.
Deux à trois fois plus de chance de rémission
En France, le diabète de type 2 touche 3 millions de personnes, dont 41 % souffrent d'obésité (soit 1,20 million), « un constat de santé publique qui a amené la HAS à s’autosaisir » sur cette question.
D'après les études disponibles, une rémission du diabète survient dans 30 à 40 % des cas trois ans après la chirurgie, rapporte la Haute Autorité. Les méta-analyses réalisées par la HAS montrent que les patients diabétiques de type 2 en situation d’obésité modérée opérés ont au minimum deux à trois fois plus de chance d'être en rémission de leur diabète par rapport à un patient bénéficiant d'une prise en charge médicale classique.
Quant aux effets indésirables, ils sont similaires à ceux rapportés chez les patients opérés pour une obésité plus sévère, « mais ces données restent très limitées », précise la HAS. Les techniques sont par ailleurs les mêmes, il s'agit de l’anneau périgastrique ajustable (LAGB), la gastrectomie longitudinale (SG) et le court-circuit gastrojéjunal de Roux-en-Y (RYGB).
La HAS a également évalué l'intérêt de la chirurgie métabolique pour les patients diabétiques de type 2 en surpoids (IMC de 25 à 30 kg/m2), mais les données sont à ce jour trop limitées pour évaluer la balance bénéfice-risque.
Le médecin traitant doit être impliqué dans le parcours du patient
Pour les patients diabétiques de type 2 en obésité modérée, la Haute Autorité recommande de réserver cette technique au dernier recours, « lorsque les objectifs glycémiques individualisés ne sont pas atteints et ce malgré une prise en charge médicale, notamment diabétologique et nutritionnelle, incluant une activité physique adaptée bien conduite, selon les recommandations de bonne pratique de la HAS actuelles, pendant au moins 12 mois ».
La décision d'opérer doit être prise après une réunion pluridisciplinaire incluant un diabétologue, « après avoir informé et impliqué le médecin traitant dans le parcours du patient », et en concertation avec le patient qui doit avoir reçu une information complète sur la technique pratiquée. Cette information doit porter sur ses avantages, ses inconvénients, les risques de complications, la nécessité d’un soutien psychologique, l’adaptation du comportement alimentaire, l’éducation thérapeutique, l’importance du suivi sur le long terme et la supplémentation combinant vitamines, minéraux et oligo-éléments (non remboursée aux dosages nécessaires post-intervention), liste la HAS.
La Haute Autorité préconise par ailleurs de mettre en place un recueil de données de vie réelle pour documenter les connaissances sur la diminution du risque de comorbidités métaboliques et cardiovasculaires, la rémission du diabète de type 2 à plus de 60 mois, l’impact sur la qualité de vie ou les besoins de suivi. Elle entend réévaluer la place de la chirurgie à l'aune de ces données plus complètes.
La HAS travaille actuellement à de nouvelles recommandations de prise en charge du diabète de type 2 pour mieux définir la place des approches pharmacologiques et chirurgicales, alors que d'autres options thérapeutiques sont en cours de développement, notamment avec l’arrivée récente des nouveaux antidiabétiques (inhibiteurs du SGLT-2, analogues du GLP-1…).
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024