Première des ALD (en effectifs) devant les cancers, le diabète touche plus de trois millions de Français et coûte directement 7,5 milliards d’euros par an à l’assurance-maladie (18 milliards de dépenses engagées). Face à ce défi de santé publique mais aussi financier, les pouvoirs publics ont développé divers services à destination des médecins et des malades. À l’occasion de la journée mondiale du diabète, les patients réclament la mobilisation générale. Le parcours de santé et la prévention sont érigés en priorité.
AVEC 400 nouveaux cas par jour, le diabète est considéré comme l’épidémie silencieuse du XXIe siècle. En dix ans, la prévalence du diabète traité a progressé de 2,6 % à 4,4 %. Face à cette maladie, les pouvoirs publics ont mis les bouchées doubles mais avec des résultats inégaux au regard des enjeux financiers et surtout de santé publique. À l’occasion de la journée mondiale du diabète, ce 14 novembre, un colloque à l’Assemblée nationale devrait relancer le débat public sur le parcours de santé des patients diabétiques.
Côté médecins, la Haute autorité de santé (HAS) a publié en janvier 2013 une réactualisation des recommandations de 1999 et de 2006. Demandée par la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) et le ministère de la Santé dans un souci d’efficience médicoéconomique, justifiée par l’apparition de nouvelles molécules et le retrait ou le déremboursement de certains traitements, « cette recommandation est destinée aux généralistes et doit leur permettre de se retrouver dans la variété des traitements aujourd’hui disponibles », précise au « Quotidien » le Dr Cédric Grouchka, membre du Collège de la HAS. Elle met l’accent sur la personnalisation et l’individualisation de l’objectif glycémique et hiérarchise les traitements, entre première et seconde intention.
Au cœur de la ROSP.
La CNAM pour sa part a lancé au printemps 2008 le service d’accompagnement personnalisé SOPHIA.
Après une expérimentation jugée réussie dans 19 départements (une première évaluation a montré un suivi amélioré des examens de prévention et une réduction des complications), le service a été étendu à l’ensemble du territoire. Sur 1,8 million de diabétiques éligibles, 460 000 y ont adhéré. L’assurance-maladie assure que SOPHIA a permis une amélioration nette des indicateurs clés (5,6 points pour les 3 dosages d’hémoglobine glyquée, 7,6 points pour la consultation d’un cardiologue, 3 points pour celle d’un ophtalmologue...).
Parallèlement, l(assurance-maladie a généralisé en janvier 2012 la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) avec huit indicateurs ciblés sur le diabète, en misant notamment sur la prévention et le diagnostic précoce. Le taux d’atteinte du dosage de l’hémoglobine glyquée est passé de 40 % avant 2009 à 49 % fin 2012 (pour un objectif cible à 65 %). Environ 60 % des diabétiques à haut risque cardiovasculaire ont un traitement par statines contre 53 % en 2009, et les traitements par aspirine à faible dosage pour ces derniers ont progressé de 4 %.
Populations à la marge.
Les médecins ne nient pas les efforts des autorités. Ils saluent l’individualisation des objectifs du contrôle glycémique introduit par la HAS. Mais ils émettent des réserves, d’abord sur le choix des molécules à privilégier en première intention. « L’approche a été centrée sur l’économie et le principe de précaution. L’accent mis sur les vieilles molécules - par exemple, la bithérapie metformine/sulfamide - ne correspond pas toujours à la réalité du terrain », juge le Pr Alfred Penfornis*, responsable du service d’endocrinologie-diabétologie du CHU de Besançon. « Les analyses divergent car il y a peu de données sur le risque hypoglycémique, et plus largement, peu d’indicateurs médicoéconomiques sur les médicaments les plus chers » souligne aussi le Pr Serge Halimi, chef du service d’endocrinologie-diabétologie au CHU de Grenoble.
Sur la marche à suivre, les médecins mettent en doute la capacité des pouvoirs publics à s’adresser aux populations les plus fragiles. Le service SOPHIA concentre les critiques. « Très sincèrement, ça ne sert à rien, tranche le Dr Claude Leicher, président de MG France. L’accompagnement téléphonique n’est pas la bonne méthode. Le dispositif a manqué sa cible en permettant surtout de recruter...les diabétiques motivés ». « Le dispositif touche des diabétiques qui ont un téléphone, avec un numéro fixe, et sont plutôt en bonne santé, analyse dans la même veine le Pr Penfornis. Or l’épidémie de diabète suit celle d’obésité. Les migrants, les personnes défavorisées ne sont pas sensibilisés par ces campagnes. Il faut se rapprocher des travailleurs sociaux ! ». Le même spécialiste regrette l’absence de concertation avec le terrain :certains messages des téléconseillers (comme la préconisation d’un régime restrictif) « viennent parfois contredire notre prise en charge locale », remarque-t-il.
Quant à la rémunération à la performance des libéraux, elle divise la profession depuis le début (bien au-delà des indicateurs choisis sur le diabète). Certains pointent des contradictions entre les objectifs à atteindre et la tendance à individualiser les traitements.
Éducation thérapeutique à la peine.
Outre le manque de lisibilité du parcours de soins pour les patients (lire ci-dessous), le talon d’Achille de la lutte contre le diabète reste la prévention et l’éducation thérapeutique. Les recommandations de la HAS « passent à côté de l’approche centrée sur le patient, qui veut qu’il soit impliqué dans la décision thérapeutique », déplore le Pr Penfornis. « On pourrait imaginer que la HAS émette une recommandation sur la prise en charge globale de cette maladie, mais ce n’était pas le sujet, se défend le Dr Grouchka, au nom de la HAS. Les généralistes avaient besoin d’une réponse précise sur la stratégie médicamenteuse. Et comme nous préconisons une stratégie adaptée au patient, les personnes fragiles ou défavorisées seront aussi traitées ».
Au-delà du diabète, c’est la question de la prise en charge des patients chroniques qui est posée, à l’heure où se profile une stratégie nationale de santé misant sur la médecine de parcours et les soins ambulatoires. « Il faut sortir du paiement à l’acte qui n’incite pas à la prévention, cela suppose l’organisation de la délégation de tâche, le développement d’un exercice regroupé dans des maisons de santé pluridisciplinaires, et la participation accrue des patients », suggère Alain Coulomb, président de Coopération Santé et coauteur du livre blanc sur le diabète.
*Qui précise qu’il a des liens d’intérêt avec de nombreux industriels.
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