LES PREMIÈRES fécondations in vitro (FIV) avec micro-injection directe d’un spermatozoïde dans l’ovocyte remontent au début des années 1990. La technique a progressivement évolué au fil des années, avec notamment le développement de la biopsie testiculaire, permettant d’élargir ses indications. Le recueil des spermatozoïdes par biopsie testiculaire est indiqué en cas d’azoospermie obstructive ou liée à un trouble de la spermatogenèse, la biopsie permettant alors l’isolement de spermatozoïdes dans 50 % des cas. Le taux de grossesse après biopsie testiculaire est de 25 % par tentative, relativement proche donc des 30 % de succès obtenus par l’ICSI sans biopsie. Dans les azoospermies par troubles de la spermatogenèse, la biopsie testiculaire offre à cet égard une solution thérapeutique là où, il y a quelques années encore, la seule option était le recours au sperme de donneur. L’indication de la biopsie testiculaire peut cependant être modulée par la cause du trouble de la spermatogenèse et notamment par l’existence de microdélétions de gènes de la spermatogenèse sur le chromosome Y. Ainsi, des microdélétions dans la région AZFa, qui conduisent à une absence totale de cellules de la lignée germinale, ou de la région AZFb, qui aboutissent à un arrêt de maturation de la spermatogenèse, annulent toute probabilité de recueillir des spermatozoïdes et contre-indiquent la biopsie. À côté de ces situations relativement rares, des antécédents d’agression du testicule, en particulier par irradiation lors d’une récidive testiculaire de leucémie aiguë, rendent également vaine la réalisation d’une biopsie.
La biopsie et l’ICSI peuvent être effectuées le même jour ou de manière asynchrone, nécessitant alors une congélation des spermatozoïdes. Le choix de l’une ou l’autre de ces deux méthodes dépend de l’organisation de chaque service. Il est également guidé par le souci d’éviter une stimulation inutile chez la femme, notamment dans les troubles de la spermatogenèse où le taux de recueil des spermatozoïdes est de 50 % ; dans les azoospermies par obstruction où l’isolement de spermatozoïdes est pratiquement garanti, biopsie et FIV sont faites si possible de manière synchrone. Aujourd’hui les taux de succès des deux procédures, synchrone et asynchrone, sont équivalents.
Dès l’âge de 15 ans.
Le trouble de la spermatogenèse présent dans le syndrome de Klinefelter conduit à une stérilité qui a longtemps été considérée comme définitive et inaccessible à tout traitement. Les premiers essais de biopsie testiculaire dans ce syndrome ont été effectués il y a une quinzaine d’années par les équipes belges permettant l’isolement de spermatozoïdes et l’obtention de quelques grossesses par ICSI. Les progrès ont été relativement lents ensuite car nombre d’équipes ont hésité à s’engager dans cette voie. Toutefois les séries publiées au cours des années suivantes ont témoigné d’une amélioration du taux de succès de la biopsie qui atteint aujourd’hui 50 %, équivalent à celui obtenu dans d’autres indications. Il est apparu d’autre part que dans le syndrome de Klinefelter homogène, un certain nombre de spermatogonies rétablissent un caryotype normal 46 XY. Ainsi, sur la centaine d’enfants nés à ce jour après ICSI d’un père atteint d’un syndrome de Klinefelter, tous sauf un (pour lequel une interruption thérapeutique de grossesse a été décidée) ont un caryotype normal. Les études ont par ailleurs montré que la probabilité d’isolement des spermatozoïdes diminuait nettement avec l’âge. L’âge est ainsi le seul facteur pronostique fiable du résultat de la biopsie. De là est née l’idée d’intervenir avant la dégradation de la spermatogenèse grâce à des biopsies testiculaires précoces, dès l’âge de 15 ans, de façon à optimiser les chances de recueil des spermatozoïdes. C’est dans cette optique qu’un programme de recherche a été mis en place récemment dans le service du Pr Lejeune, dans le cadre d’un PHRC. À ce jour, une dizaine d’adolescents ou de jeunes adultes atteints d’un syndrome de Klinefelter ont été inclus. Les spermatozoïdes recueillis par biopsie testiculaire sont congelés, pour quelques semaines ou une dizaine d’années selon leur âge. « Il est bien entendu trop tôt pour se prononcer, explique le Pr Lejeune, mais nous avons bon espoir d’obtenir ainsi un taux de recueil des spermatozoïdes supérieur au taux moyen actuel de 50 %. Il faut rappeler que cette pathologie concerne un garçon sur 650. Si elle est parfois diagnostiquée pendant la grossesse par amniocentèse, ou dans l’enfance devant des difficultés d’apprentissage ou plus tard à la puberté, c’est en fait le plus souvent encore aujourd’hui l’infertilité qui la révèle. » La biopsie précoce permet également d’éviter le risque d’effets délétères du traitement androgénique sur la spermatogenèse. « Ce risque n’est pas prouvé, précise le Pr Lejeune, mais il paraît préférable d’éviter la mise au repos par le traitement d’un testicule qui fonctionne déjà très mal. La biopsie est ainsi réalisée à un âge où les patients n’ont pas encore besoin d’un traitement androgénique. Après la biopsie, le traitement par testostérone peut être institué en toute tranquillité. Ce traitement reste conseillé dans tous les cas, pour prévenir l’ostéoporose précoce et éviter l’inconfort lié à l’hypogonadisme qui devient de plus en plus symptomatique avec l’âge. »
D’après un entretien avec le Pr Hervé Lejeune, CHU de Lyon.
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