La dapagliflozine met l’insuffisance cardiaque en lumière

La présentation des résultats de l’étude Declare-Timi 58 a été l’un des événements du congrès de l’AHA. Elle a inclus plus de 17 160 patients diabétiques de type 2 présentant soit une complication cardiovasculaire soit des facteurs de risque multiples. Après randomisation, ces patients ont reçu soit de la dapagliflozine (10 mg/j) soit un placebo, le long d’un suivi médian de 1,2 an.

Si cet essai s’inscrit dans le programme de contrôle d’innocuité cardiovasculaire des nouveaux antidiabétiques, il est le premier à avoir prévu des analyses de non-infériorité mais aussi de supériorité versus placebo.

Deux critères principaux ont été retenus : les événements cardiovasculaires majeurs (MACE) ; les décès cardiovasculaires et hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Pour le premier, la non-infériorité est démontrée (p < 0,001), mais non la supériorité, malgré une tendance favorable sous dapagliflozine (8,8 % vs 9,4 %, p = 0,17). Sur le second critère, la non-infériorité est démontrée, mais aussi la supériorité (4,9 % vs 5,8 %, p = 0,005), le bénéfice reposant essentiellement sur la diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (- 27 %).

Une complication trop souvent négligée

Ces résultats, comme le souligne le Pr Samy Hadjadj (Nantes), sont l’occasion de rappeler que le diabète de type 2 multiplie le risque d’insuffisance cardiaque (IC) par 2 chez l’homme et par 5 chez la femme. Une complication trop souvent négligée, dont le constat remonte pourtant à la célèbre étude de Framingham, publiée il y a près de 40 ans ! D’autres études ont confirmé qu’il y a légèrement plus d’IC chroniques que de syndromes coronariens aigus dans les études sur le diabète de type 2. Une augmentation de 1 % du taux d’HbA1c accroît de 8 % le risque de survenue d’IC aiguë (1).

Mais, reconnaît le Pr Hadjadj, les choses sont moins simples sur le plan thérapeutique, car on a constaté que le contrôle glycémique ne suffit pas à réduire le risque d’IC, certains médicaments pouvant même le majorer – on se souvient de la polémique sur les glitazones.

De fait, les inhibiteurs de SGLT2 semblent avoir un effet bénéfique marqué sur le risque d’IC, ce que vient de confirmer l’étude Declare. Reste, conclut le Pr Hadjadj, à mieux comprendre la physiopathologie de l’IC du diabète de type 2, qui présente des spécificités.

Au congrès de l'AHA 2018

(1) Iribarren C et al. Circulation. 2001 Jun 5;103(22):2668-73