Le mode d’action des inhibiteurs de SGLT-2 (iSGLT2) consiste en la réduction de la réabsorption rénale du glucose, induisant une glycosurie et ainsi une réduction de l’hyperglycémie et du poids. Cette famille d’antidiabétiques a démontré un bénéfice cardiovasculaire (CV) important dans la population diabétique de type 2 en prévention CV secondaire et rénale, justifiant un positionnement thérapeutique de première ligne dans cette population. Il était donc important de préciser les effets de cette classe dans la population diabétique de type 1 (DT1).
On sait que les iSGLT2 ont montré un effet hypoglycémiant chez les DT1, mais que des cas d’acidocétoses ont été rapportés (risque en partie lié à une sécrétion accrue de glucagon, et aussi à une réduction des doses d’insuline). La question est donc posée : quel rapport bénéfice-risque des iSGLT2 chez les sujets DT1 ?
La base américaine de données de santé « Sentinelle » a été explorée afin d’identifier les prescriptions de iSGLT2 (en 2013 et 2018) chez des patients DT1 et colligé les acidocétoses rapportées (1). Les auteurs ont comparé ce risque d’acidocétose en vraie vie à celui rapporté dans les essais cliniques randomisés avec un double inhibiteur SGLT 1 et 2 (la sotagliflozine).
Parmi les 475 527 patients ayant débuté un iSGLT2, « 1 % » d’entre eux étaient DT1. Le risque d’acidocétose a été de 7,3/100 patients-années, surtout chez les femmes de 25 à 44 ans. Ce risque en vie réelle était supérieur de 17 % à celui observé dans les essais cliniques avec la sotagliflozine.
Moins d'insuline, plus de glucagon…
Le recours à un traitement antidiabétique, en plus de l’insuline, dans le DT1 peut se justifier lorsque le patient est en surpoids, afin de réduire les doses d’insuline et/ou les excursions postprandiales. Utiliser la classe des iSGLT2 est donc très cohérent dans ces contextes.
Cependant un risque existe, celui d’avoir tant réduit les doses d’insuline, tout en augmentant la sécrétion de glucagon sous iSGLT2, que le risque de cétose voire d’acidocétose s’accroît. Cela doit limiter les indications et faire que le sujet ayant un DT1 soit très bien informé du risque, sache mesurer sa cétonémie (et soit équipé d’un tel lecteur) et sache que faire pour contrecarrer cet accident métabolique.
Notons que, depuis, le groupe qui assurait le codéveloppement de la sotagliflozine a abandonné celui-ci. Cela d’autant qu’une double inhibition SGLT 1 et 2 n’apportait pas de bénéfices supplémentaires au seul blocage par les iSGLT2, déjà sur le marché.
Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Hampp C, Swain RS, Horgan C, Dee E, Qiang Y, Dutcher SK, Petrone A, Chen Tilney R, Maro JC, Panozzo CA. Use of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Patients With Type 1 Diabetes and Rates of Diabetic Ketoacidosis. Diabetes Care. 2020; 43(1):90-97
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024