«Si l’HAP est un facteur de risque cardiovasculaire majeur, l’excès d’aldostérone a en lui-même un effet délétère sur les parois vasculaires et le myocarde qui justifie des explorations et un traitement », note en préambule le Pr Reznik.
L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) représente une cause importante d’hypertension : sa prévalence est évaluée de 6 à 18% selon les groupes d’hypertendus.
L’étape du diagnostique biochimique
Reconnaître les hypertendus appartenant aux groupes à risque d’HAP auxquels il faut proposer un dépistage est important. Ce sont ceux avec une HTA : sévère (grade III, systolique ≥ 180 mm Hg ou diastolique ≥ 110 mm Hg), ou résistante (systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg malgré une trithérapie dont un diurétique thiazidique), ou avec hypokaliémie, ou avec tumeur de la surrénale.
Le test de dépistage universel consiste à doser dans le plasma l’aldostérone et la rénine pour faire le rapport aldostérone/rénine (RAR). « Des points méthodologiques sont primordiaux pour obtenir un RAR valide » précise le Pr Reznik.
Le test doit absolument être fait dans des conditions standardisées et elles ont changé : le patient se lève le matin, doit être en position debout ou assise pendant 2 heures, puis s’assied 5 à 15 minutes avant le prélèvement. D’autres éléments sont importants : consommer un régime normo-sodé les 48 heures précédentes, corriger l’hypokaliémie qui peut diminuer la sensibilité du test, et éviter les drogues interférentes. Il est conseillé de faire le test uniquement en mono ou bithérapie anti-hypertensive (inhibiteurs calciques et/ou alpha-bloqueurs). Les bétabloqueurs et tous les diurétiques doivent être arrêtés 15 jours avant (4 à 6 semaines pour les épargneurs potassique comme la spironolactone).
Interprétation des résultats :
- Un RAR élevé à deux reprises avec aldostérone > 550pmol/l (200 pg/ml), affirme le diagnostic sans nécessité d’un test dynamique.
- Un RAR normal à deux reprises avec aldostérone <240 pmol/l (90pg/ml), fait rejeter le diagnostic.
Dans la zone intermédiaire (entre 240 et 550pmol/l) les recommandations préconisent un test dynamique : préférentiellement le test de charge sodée (perfusion de sérum salé isotonique de 2 litres en 2 heures) ; ou s’il est contre-indiqué (HTA sévère, insuffisance cardiaque), un test de stimulation de la rénine au captopril.
Explorations pour le diagnostic étiologique et traitement
Le scanner est l’imagerie de choix (l’IRM n’a pas une résolution supérieure pour les adénomes de Conn). Chez une personne de moins de 35 ans, une image typique fait proposer une chirurgie surrénalienne sans autre exploration.
Le cathétérisme des veines surrénaliennes est indiqué en l’absence d’image d’adénome et devant toute image atypique (nodules bilatéraux, hyperplasies, hyperplasie associée à un micronodule). Le Pr Reznik souligne une controverse sur son indication chez les plus de 35 ans : « à partir de cet âge le Consensus préconise (si le patient accepte la chirurgie en cas d’adénome de Conn) de rechercher par cathétérisme une latéralisation de la sécrétion d’aldostérone car les incidentalomes surrénaliens sont fréquents, et ce, même si l’imagerie par scanner a révélé un adénome typique. Cependant, certains centres considèrent que le cathétérisme n’est pas nécessaire dans cette situation ».
Une forme génétique (rare) doit être évoquée devant un HAP avant 20 ans et faire pratiquer un test génétique (notamment dans la forme d’« hyperaldostéronisme sensible à la dexaméthasone » avec tableau d’HTA modérée à très sévère +/- contexte familial d’HTA et d’AVC hémorragiques avant 40 ans).
La chirurgie surrénalienne est le traitement de choix de l’HAP avec adénome. En cas de refus ou de non indication (latéralisation de sécrétion non prouvée), le traitement médical repose sur les épargneurs potassiques à effet anti-aldostérone : spironolactone en 1ère intention, amiloride en 2nde intention, association à d’autres antihypertenseurs (calciums bloqueurs voire thiazidiques) en 3e intention.
D’après un entretien avec le Pr Yves Reznik, endocrinologue au CHU de Caen
(1) www. sfendocrino.org (onglet recos et revues)
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