Les perturbateurs endocriniens sont-ils vraiment diabétogènes ? La question a été discutée lors du congrès annuel de la Société francophone du diabète qui s’est tenu virtuellement fin mars. Même si les données épidémiologiques sont peu nombreuses, l’hypothèse d’un effet métabolique de certains polluants chimiques semble de plus en plus probable. Cette édition 2021 a aussi permis de revenir sur le dépistage de l’ischémie silencieuse du diabétique - qui fait toujours débat -, et de faire le point sur les liens entre Covid-19 et diabète qui commencent à être mieux cernés.
Pour le Pr Nicolas Chevalier, endocrinologue au CHU de Nice, l’augmentation de la prévalence du diabète à l’échelle mondiale – avec des projections de l’ordre de 700 à 800 millions de malades dans les 10 à 15 ans à venir – ne peut uniquement s’expliquer par la diététique, encore moins par la génétique. « L’une des pistes qui se précise depuis le début des années 2010 est celle des perturbateurs endocriniens (PE), en particulier les polluants chimiques qui comptent 90 000 substances (bisphénol A, polluants organiques persistants, métaux lourds). » Jusqu’à présent, seul le côté reprotoxique et carcinogénique des PE était étudié. Or, l’impact métabolique existe et a été suggéré par de troublantes coïncidences, comme la stricte superposition des courbes de progression de la prévalence du diabète de type 2 (DT2) et de l’obésité et celle de la production de produits chimiques aux USA. En Europe, 42 000 cas annuels d’obésité infantile seraient dus au bisphénol A (BPA) et 30 000 cas de diabète chez l’adulte à l’exposition au DDE (métabolite du DDT).
Le bisphénol A, facteur de risque additionnel de DT2 ?
Les données les plus robustes proviennent des expositions accidentelles, comme par exemple l’explosion de l’usine Seveso en 1976 et l’exposition à l’« agent orange » avec un risque de DT2 multiplié par 1,5 pour la dioxine. L’explosion d’une usine chinoise de Yucheng a contaminé massivement une rizière avec de la dioxine et des PCB. Un dysmorphisme sexuel est apparu, avec des risques relatifs de diabète de type 2 de 1,2 chez l’homme et de 4,6 chez la femme. Mais il existe finalement peu de données épidémiologiques solides en dehors de la cohorte américaine NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), qui retrouve un surrisque de développer un DT2 (RR =1,56) parmi le quartile d’exposition chronique au bisphénol A le plus élevé (>4,20 ng/ml) et chez des sujets de poids normal, suggérant ainsi que le BPA constitue bien un facteur de risque additionnel de DT2.
Rares sont également les études prospectives qui retrouvent ce lien entre PE et diabète contrairement aux études cas-contrôle, prouvant que les facteurs confondants sont nombreux, et que « la part attribuable aux polluants est probablement plus faible que l’on ne pense », estime le Pr Chevalier. Par exemple, la cohorte française DESIR ne retrouve pas de corrélation, dans des analyses a posteriori, entre l’exposition préalable au moment de l’inclusion et le diabète incident.
Un effet fonction de l’imprégnation hormonale initiale
De plus, l’effet du bisphénol A semble différent selon l’imprégnation hormonale (cohorte britannique des infirmières Nurses Health Study) avec une relation linéaire entre l’exposition et le risque de DT2 mais exclusivement avant la ménopause. « Cela signifie probablement qu’il y aurait un effet additif des œstrogènes endogènes et de ces xéno-œstrogènes (le bisphénol A est un œstrogène de synthèse) », indique Nicolas Chevalier. Les œstrogènes possèdent des récepteurs y compris au niveau du pancréas, où ils sont impliqués à la fois dans la synthèse d’insuline et dans sa libération gluco-dépendante. Chez la souris, une exposition chronique au bisphénol A induit une hyper-insulinémie postprandiale à l’origine d’une insulinorésistance. De plus, les PE persistants (xéno-œstrogéniques ou non) sont stockés dans le tissu adipeux, entretenant une inflammation à bas bruit, d’où le risque de lésion du pancréas et d’insulinorésistance.
La pollution atmosphérique également incriminée
Ainsi, « les PE, et notamment les polluants persistants, font partie des facteurs de risque d’insulinorésistance et leur implication dans l’obésité et le DT2 ne semble plus faire de doute, résume l’endocrinologue. Mais on ne peut se limiter aux produits chimiques, avec un rôle probable de la pollution atmosphérique. ».
Les données récentes montrent que la surincidence de diabète dans certaines régions est probablement en rapport avec les concentrations en particules fines et certains composés azotés et soufrés. Un surrisque de DT1 a été constaté chez les enfants selon une cartographie de la pollution atmosphérique en Grande-Bretagne. En France, une surveillance est déployée aux alentours de l’étang de Berre avec des alertes de surincidence du diabète infantile à Fos-sur-Mer.
Un diabétique de type 2 sur trois présente une maladie cardiovasculaire
Les données récentes sur la prévalence des maladies cardiovasculaires (MCV) chez les diabétiques de type 2 sont rares, a fortiori quand il s’agit de chiffres comparatifs entre les pays. Instantané à l’échelle mondiale, l’étude Capture a été conduite en 2019 dans 13 pays répartis sur 5 continents (9 823 patients). La prévalence globale des MCV est de 34,8 %, allant de 18 % en Arabie saoudite à 56,5 % en Israël (34,2 % en France). Les prévalences des MCV athérosclérotiques, des maladies coronariennes, carotidiennes et cérébrovasculaires sont respectivement de 31,8 %, 17,7 %, 8,4 % et 7,2 %. La prévalence de l’insuffisance cardiaque, étonnement faible (2,4 %), est tirée vers le bas par les chiffres chinois (0,2 %). Elle est de 6 % au niveau mondial en excluant la Chine et de 5 % en France. « Les différences entre les pays s’estompent partiellement après ajustement sur les caractéristiques des populations inclues », fait remarquer le Pr Patrice Darmon (Marseille).
En bref...
Analogue du GLP-1 : de l’intérêt du switch pour le sémaglutide Vis-à-vis du contrôle glycémique et pondéral chez des patients déjà sous analogue du GLP-1, le switch pour le sémaglutide (aGLP-1 le plus récent) peut s’avérer intéressant, selon des données de vie réelle de l’étude EXPERT : à 12 mois, l’HbA1c a été réduite de 0,6 % et le poids de 3,5 kg.
Gerodiab, les insulinosécréteurs toujours prescrits chez le sujet âgé Entre 2009-2010 et 2014-2015, les prescriptions des antidiabétiques chez les diabétiques de type 2 de 70 ans ou plus ont évolué, selon la cohorte Gerodiab. Si l’augmentation de l’insulinothérapie était prévisible en raison des situations croissantes d’insulino-requérance chez les patients âgés, en revanche l’augmentation importante de prescriptions des iDPP4 n’a pas empêché la poursuite de prescription des insulinosécréteurs dans cette tranche d’âge alors qu’ils ne sont plus conseillés.
Faible couverture vaccinale chez les diabétiques Les derniers chiffres de l’étude Covarisq chez les patients diabétiques (2014-2018) pointent une couverture vaccinale insuffisante : 47 % contre la grippe, 10 % contre le pneumocoque avec le VPP23, 1 % avec le VPC13 et 5 % avec la double vaccination (conseillée depuis 2017).
Le pied diabétique, un retard persistant de diagnostic et de soin D’après une étude européenne (370 diabétiques, principalement de type 2), il se passe 40,3 jours en moyenne entre la détection de la complication et l’orientation vers un centre spécialisé. Plus d’une fois sur deux, il existait une ischémie ou une infection et dans 30,6 % des cas, la conjugaison des deux. 22,2 % avaient des plaies ischémiques et infectées au stade le plus grave, indiquant l’amputation.