Les phénomènes sous-jacents

L’œil est un milieu essentiellement transparent, du moins en ce qui concerne la cornée, le vitré et le cristallin, qui doivent le rester pour permettre une vision normale. Une perte de transparence, lors d’une hémorragie ou d’un œdème de la rétine, s’accompagne d’une perte de vision : il s’agit des deux principales complications du diabète au niveau rétinien. Les phénomènes mécaniques sont communs au DT1 et au DT2 mais les autres aspects physiopathologiques sont différents.

Vascularisation de la rétine

Deux réseaux assurent la vascularisation de la rétine : choroïdien et interne. Ce dernier est proche de la barrière encéphalique mais néanmoins différent ; la barrière externe est constituée d’un épithélium pigmentaire. Ils jouent un rôle important et comportent, notamment au niveau interne, des cellules gliales qui ont une fonction de drainage de substances (dans une certaine similitude avec ce qui se passe au niveau rénal).

La macula est quant à elle avasculaire et contient une concentration importante de cônes. Elle mesure 2 mm de diamètre et permet la reconnaissance des visages. Une des difficultés de son étude est que les animaux utilisés en tant que modèles n’ont pas de macula.

La rétinopathie diabétique (RD) correspond à une microangiopathie, avec des mécanismes communs au niveau cellulaire. Mais elle n’est pas que cela : si on apprécie sa sévérité par les anomalies du réseau vasculaire (microanévrysmes, hémorragies), celles-ci ne sont en fait que le reflet tardif de dérégulations bien plus précoces. Trois mécanismes sont à l’œuvre : l’inflammation, la rupture de la barrière et les anomalies vasculaires.

Trois mécanismes de dérégulation

La suite de la présentation a plutôt concerné plutôt le DT2, dans un modèle animal de rat hyperglycémique non obèse.

Premier mécanisme, l’inflammation est en fait peu visible. C’est une défense physiologique avec le vieillissement. Elle devient pathologique à cause de l’activation des cellules dendritiques de la microglie, qui produisent des cytokines, induisant le premier stade lésionnel. Après environ 18 mois, les anomalies vasculaires apparaissent. Une des questions est de savoir pourquoi ces cellules activées s’accumulent dans la rétine. Les neurones ont normalement la capacité de sortir progressivement de la rétine, sans rompre la barrière. Lors du vieillissement, ce phénomène de transcytose s’accélère. Quand la rétine devient dépassée, elle n’est plus capable de fabriquer ces canaux et la perte de neurones s’accélère de façon très précoce au niveau la barrière rompue. Or, une fois perdus, les neurones le sont définitivement.

Deuxième phénomène, la rupture de la barrière externe joue un rôle important pour déclencher le début de la fuite de cellules et l’apparition de l’œdème. Pour qu’un OM se développe, il faut d’une part cette rupture de la membrane basale, et d’autre part une accumulation de liquide sous rétinien. Le patient perd alors la vision centrale avec formation de kystes et rupture de la barrière par accumulation de cytokines.

C’est alors que le troisième mécanisme pathologique intervient : le développement d’anomalies vasculaires et la perte d’étanchéité des vaisseaux. Mais, là aussi, ce qu’on voit n’est qu’une petite partie de ce qui se passe globalement dans la rétine. C’est normalement la barrière hémato-rétinienne qui lie les cellules gliales et les photorécepteurs. Les jonctions contiennent de la Protéine kinase C (PKC), qui est localisée, un peu à la manière de boutons pression. La dérégulation entraîne l’ouverture de ces jonctions, dans un délai d’environ 6 mois. Lors de l’injection de produit fluorescent, celui-ci passe mais les images sont peu parlantes. Les cellules deviennent en fait incapables de réabsorber les liquides. Cela survient dès le 3e mois lors de diabètes expérimentaux.

Facteurs de croissance

Le VEGF est un facteur essentiel dans ces phénomènes mais le placenta growth factor (PGF) joue également un rôle important et sa surexpression est à l’origine du développement des micro-anévrysmes. Il y a également formation de blebs, sortes de caillots qui peuvent obstruer les vaisseaux (occlusion capillaire) mais, là encore, ils ne constituent que le haut de l’iceberg.

Dans le DT2, l’œdème est le phénomène essentiel, alors que c’est davantage l’ischémie qui est responsable des anomalies dans le DT1. L’insuline doit probablement jouer un rôle dans la rupture de la barrière mais on ne connaît pas les taux d’insuline dans l’œil. Les anomalies seraient en fait les mêmes que dans le cerveau avec activation astrocytaire. Il est certain que la rétine est mieux observable que le cerveau et des études sont en cours pour essayer de rapprocher les deux phénomènes.

Enfin, il faut rappeler que toute modification brutale de l’équilibre (glycémique, tensionnel) est moins bien tolérée qu’une modification moins importante et plus prolongée.

Communication de F. Behar-Cohen (Lausanne, Suisse).