Les technologies au secours des diabètes instables

Le diabète instable est une forme clinique rare de diabète de type 1. Elle se définit par une instabilité glycémique majeure associée à la survenue d’évènements métaboliques aigus (hypoglycémies sévères, comas hypoglycémiques ou décompensations acidocétosiques) fréquents, imprévisibles et altérant considérablement la qualité de vie du patient (1-3). Le pronostic du diabète instable est grevé d’une mortalité toute cause élevée, allant de 20 à 50 % selon les séries. Les causes en sont l’insuffisance rénale chronique terminale, les décompensations acidocétosiques et la survenue d’hypoglycémies sévères (1, 4, 5).

L’origine du diabète instable est souvent multifactorielle, associant des étiologies organiques (maladie cœliaque, gastroparésie diabétique, lipodystrophie, insuffisance surrénalienne, présence d’anticorps anti-insuline), comportementales (gestion inappropriée de l’insulinothérapie, surcorrection insulinique, comptage des glucides imprécis…) ou psychosociales (syndrome dépressif, hypersensibilité, défaut d’acception de la maladie, peur des hyperglycémies/complications, etc.).

Une prise en charge intensive et pluriprofessionnelle

La prise en charge du diabète instable doit débuter par le traitement des causes organiques, si elles existent. Une fois cette étape acquittée, le traitement repose sur une prise en charge pluriprofessionnelle en centre de diabétologie d’expertise. Une éducation thérapeutique renforcée peut permettre de consolider les compétences du patient sur la gestion de son diabète et contribuer à améliorer sa stabilité glycémique.

Lorsque la prise en charge médicale intensive ne suffit pas pour permettre l’éviction des évènements métaboliques aigus – notamment des hypoglycémies sévères – le recours aux technologies de mesure continue du glucose peut être une solution thérapeutique pour bon nombre de patients. Ces dispositifs ont désormais démontré leur efficacité pour la prévention du risque hypoglycémique sévère chez des patients à risque. Ainsi l’étude randomisée et contrôlée Hypode (6) a testé l’efficacité du capteur Dexcom G5 pour la prévention du risque hypoglycémique chez 149 patients diabétiques de type 1 à risque hypoglycémique sévère. Elle démontre une réduction de 72 % des hypoglycémies non sévères et de 45 % des hypoglycémies sévères comparativement à la surveillance glycémique capillaire. Le dispositif Minimed 640G-Enlite (Minimed 640G couplé au capteur Enlite avec activation de l’arrêt prédictif avant hypoglycémie) a quant à lui été testé dans l’étude randomisée et contrôlée Smile (7), qui a montré son efficacité chez 153 patients diabétiques de type 1 à risque hypoglycémique sévère. Cet équipement a permis a permis une réduction de 73 % des hypoglycémies non sévères (< 53 mg/dL) et de 80 % des hypoglycémies sévères, comparativement à la surveillance glycémique capillaire.

Néanmoins, ces deux études identifient la persistance d’un risque résiduel d’hypoglycémies sévères chez une petite proportion de patients, malgré l’équipement avec ces dispositifs. Cela impose de proposer pour eux des alternatives thérapeutiques. L’étude DBLHU teste actuellement l’efficacité du dispositif de boucle fermée Diabeloop chez 7 patients porteurs d’authentiques diabètes instables. En fonction ses résultats, elle permettra de positionner le recours à la boucle fermée dans la stratégie thérapeutique de cette forme sévère de diabète.

Exergue : Un risque résiduel persiste chez certains patients malgré l’apport de la mesure continue du glucose

Clinique d’endocrinologie, diabétologie et maladies de la nutrition, CHU Grenoble-Alpes

(1) Cartwright A et al. QJM. 2011;104(7):575-9

(2) Gill GV et al. QJM. 1996;89(11):839-43

(3) Benbow SJ et al. J R Soc Med. 2001;94(11):578-80

(4) Tattersall R et al. BMJ. 1991;302(6787):1240-3

(5) Kent LA et al. Lancet. 1994;344(8925):778-81

(6) Heinemann L et al. Lancet. 2018;391(10128):1367-77

(7) Bosi E et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(6):462-72