Cardiologues et diabétologues traquent l’ischémie silencieuse chez les patients diabétiques mais il leur faudrait aussi s’intéresser à la fonction ventriculaire gauche.
L’insuffisance cardiaque (IC) est multipliée par 2,4 chez les hommes diabétiques et par 2,8 à 5 chez la femme, selon les études. Fréquente chez le diabétique âgé avec une prévalence de 22,3 % chez les plus de 65 ans, un diabète connu ou méconnu est souvent retrouvé au cours de l’IC chronique (48 % dans l’étude PARADIGM) (2). Or, que l’IC soit à fraction d’éjection réduite (ICFEr) ou réservée (ICFEp), l’existence d’un diabète assombrit le pronostic ; sa valeur pronostique étant néanmoins plus marquée dans l’ICFEp. Ce surrisque d’IC est à mettre principalement sur le compte de l’hyperglycémie. Les données épidémiologiques le corroborent : + 1 % d’hémoglobine glyquée correspond à + 16 % de risque d’IC. Quant à l’origine de l’IC chez la personne diabétique, celle-ci est multifactorielle. Elle peut développer une insuffisance cardiaque à l’occasion d’une altération surajoutée de la fonction myocardique, comme peut l’entraîner la maladie coronarienne ou une rétention hydrosodée modérée.
Repérer précocement les diabétiques à risque
Chez les patients diabétiques, un dépistage en deux étapes du remodelage et/ou de la dysfonction ventriculaire gauche pourrait être proposé. Tout d’abord, en utilisant le dosage des peptides natriurétiques. Ensuite, ceux dont le taux de NT-proBNP serait supérieur à 125 pg/ml se verraient prescrire un examen échocardiographique, aboutissant, en cas d’anomalies morphologiques ou fonctionnelles, à la mise en route d’un traitement par un bloqueur du système rénine-angiotensine. De cette identification découlerait le traitement hypoglycémiant choisi, certaines molécules ayant un effet cardioprotecteur comme l’empagliflozine. Les propriétés diurétiques de cet inhibiteur SGLT2 infléchissent de 39 % le risque de décès ou d’hospitalisation pour IC. Cette donnée provient d’EMPA-REG OUTCOME, l’un des essais de sécurité cardiovasculaire imposés par les autorités du médicament américaine et européenne auxquels se plie chaque nouvel antidiabétique. Et sur ce point, 2017 a apporté plusieurs éclairages. Dans la majorité des études observationnelles inclues dans une méta-analyse, les sulfonylurées ont été associées à un risque accru d'événements cardiovasculaires et de mortalité (risques relatifs 1,16-1,55). En ce qui concerne le risque d’insuffisance cardiaque, une étude - observationnelle - semble dédouaner les incrétines. Concernant les insulines, dans l’étude DEVOTE, l'insuline degludec n'est pas associée à un risque cardiovasculaire plus élevé que l'insuline glargine. Pour sa part, l’étude CANVAS avec la canagliflozine a aussi marqué l’année. Cet inhibiteur du co-transporteur du sodium-glucose de type 2 a réduit de 14 % le critère de jugement MACE et de 33 % hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Une autre information provient d’une analyse de l’essai FOURIER centrée sur les diabétiques. Elle confirme l’intérêt potentiel des anti-PCSK9, en association avec les statines et les autres traitements du risque cardiovasculaire, pour réduire encore davantage le risque résiduel en prévention secondaire, particulièrement élevé chez le diabétique. Enfin, dans une analyse post-hoc de PARADIGM Heart Failure (5) le nombre de diabétiques insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection diminuée nécessitant le passage à l’insuline est réduit de 29 % dans le bras sacubitril-valsartan (néprilysine) versus le bras enalapril.
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