Ne pas surdiagnostiquer

Une méta-analyse de 2016 colligeant les résultats de 35 études autopsiques portant sur la fréquence de foyers thyroïdiens cancéreux au sein de glandes étudiés chez des patients décédés pour des causes non thyroïdiennes fait état d’une prévalence de plus de 11 % en cas d’examen complet de la thyroïde (1).

Identifier les cancers à risque

Cependant, le cancer de la thyroïde ne représente classiquement que 1 % des cancers. Il est donc logique d’en déduire que les cancers de la thyroïde sont la plupart du temps occultes et ne feront sans doute pas parler d’eux la plupart du temps. Le défi pour le clinicien est de différencier les cancers de la thyroïde à faible risque et les cancers thyroïdiens présentant un risque d’évolutivité locorégionale ou de létalité. Or, si l’incidence des premiers est en augmentation constante depuis au moins 3 décennies, la fréquence des seconds est stable, et la mortalité est même très discrètement en baisse. Le risque déjà dénoncé en 2015 par l’Association américaine de thyroïdologie (ATA) dans ses recommandations (2) est donc clairement d’induire une prise en charge excessive et donc inopportune des lésions à faible risque. Ainsi, le microcarcinome papillaire de la thyroïde (défini par un diamètre ≤ 10 mm) a une survie proche de 100 % à 20 ans (3).

Aussi, deux questions deviennent dès lors légitimes. D’une part, ne serait-il pas opportun de recourir à une terminologie à la connotation moins péjorative que cancer ou carcinome pour parler de ces lésions, d’autre part, n’existe– t-il pas un risque économique autant qu’humain à diligenter un surdiagnostic de ce type de lésion ? Concernant le premier point, Rosai et al. avaient en leur temps proposé la terminologie de microtumeur papillaire de la thyroïde en lieu et place du terme microcarcinome (4). Pour la seconde question, un article récent du New England Journal of Medicine, pointe du doigt l’inflation de prise en charge souvent indue des microcancers de la thyroïde (5).

46 000 cancers de la thyroïde surdiagnostiqués

Il a ainsi été démontré que le surdiagnostic de tels cancers aurait atteint 46 000 patients en France entre 1988 et 2007. Sans atteindre les 90 % des cancers de la thyroïde surdiagnostiqués en Corée où un dépistage du cancer thyroïdien avait été instauré de façon systématique pendant 3 décennies, jusqu’en 2014. Ces microcancers représentent quand même la moitié des cancers diagnostiqués en France durant la même période. Compte tenu de leur excellent pronostic, la pertinence d’un tel surdiagnostic de cancer, conduisant à autant d’anxiété supplémentaire pour les patients et leur famille et de surcoût occasionné par les soins et la surveillance, est loin d’être évidente.

C’est pourquoi, l’ATA recommande de n’effectuer une cytoponction à l’aiguille fine que pour les nodules solides supracentimétriques (recommandation 8). D’ailleurs il a été démontré qu’une lobectomie thyroïdienne homolatérale est suffisante pour traiter un microcarcinome papillaire isolé de la thyroïde, et qu’aucun traitement complémentaire n’est nécessaire en l’absence d’adénopathie suspecte associée. Certains auteurs expérimentés vont d’ailleurs jusqu’à proposer une simple surveillance de ces lésions (6).

La prise en charge du cancer de la thyroïde fait donc l’objet d’une désescalade thérapeutique de plus en plus significative qui est loin d’être terminée puisque des protocoles sont en cours pour alléger encore la prise en charge de ces néoplasies.

Endocrinologue, CHU Nancy
(1) Furuya-Kanamori L, Bell KJ, Clark J, et al. Prevalence of Differentiated Thyroid Cancer in Autopsy Studies Over Six Decades: A Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2016 Sep 6. pii: JCO677419. [Epub ahead of print]
(2) Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible, et al. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID 2015;26(1):1-133
(3) Ian D. Hay, Maeve E. Hutchinson, Tomas Gonzalez-Losada,et al. Papillary thyroid microcarcinoma: A study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery 2008;144:980-8
(4) Juan Rosai, Virginia A. LiVolsi, Manuel Sobrinho-Simoes, et al. Renaming Papillary Microcarcinoma of the Thyroid Gland: The Porto Proposal. International Journal of Surgical Pathology 2003;11:249-51
(5) Salvatore Vaccarella, Silvia Franceschi, Freddie Bray, et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. N Engl J Med 2016;375(7):614-17
(6) Sophie Leboulleux, Michael Tuttle, Furio Pacini, et al. Papillary thyroid microcarcinoma: time to shift from surgery to active surveillance? The Lancet Diabetes & Endocrinology 2016;4(11):933–42