LA RÉTINOPATHIE diabétique (RPD) se constitue en plusieurs étapes. « Aux stades précoces de la maladie diabétique, la rétine ne se comporte pas différemment des autres tissus et une raréfaction capillaire rétinienne est observée », a rappelé Elia Duh (Baltimore). À un stade plus avancé quand se constitue une RPD proliférative, l’angiogénèse est stimulée et une néovascularisation se constitue.
La première phase de raréfaction capillaire rétinienne est due au retentissement de l’hyperglycémie sur différents processus métaboliques, au développement d’une inflammation et à l’épaississement de la membrane basale des vaisseaux. Ces facteurs provoquent une accélération de la mort cellulaire au niveau de la microvascularisation rétinienne et une destruction progressive et extensive des capillaires rétiniens. Effectivement, la mesure de facteurs angiogéniques sériques montre que l’angiogénèse est diminuée chez le diabétique et de façon encore plus prononcée chez le diabétique mal contrôlé (Stitt AW, et al. Diabetes 2005).
Cette destruction des vaisseaux rétiniens induit une ischémie et une hypoxie rétiniennes qui entraînent, dans un deuxième temps, la production d’un facteur assurant une réponse adaptative à l’hypoxie : le facteur de transcription HIF-1 (hypoxia-inducible factor-1). L’hypoxie induit aussi la formation de radicaux libres oxygénés. Le facteur HIF-1 et les radicaux libres oxygénés stimulent la formation de facteurs de croissance de l’angiogénèse (VEGF-1 : vascular endothelial growth factor-1) dans la rétine du sujet diabétique. Cet environnement proangiogénique est responsable de la néovascularisation rétinienne qui caractérise la RPD proliférative, d’autant plus que l’hypoxie diminue aussi la production de facteurs antiangiogéniques. En fait, la néovascularisation des vaisseaux issus de la rétine se produit dans le corps vitré en contact avec celle-ci, alors que chez le sujet non diabétique, il n’y a jamais de néovascularisation dans le corps vitré.
Au contraire, dans d’autres tissus comme le myocarde et dans les fibroblastes des tissus cutanés de patients diabétiques, la formation des facteurs proangiogéniques HIF-1 et VEGF est diminuée conduisant à une insuffisance de la vascularisation.
Au total, la rétine se comporte de façon similaire aux autres lits vasculaires aux stades précoces du diabète avec une raréfaction des vaisseaux sanguins qui est un phénomène physiopathologique progressif et irréversible. En revanche, dans les diabètes plus anciens, la rétine a un comportement différent des autres lits vasculaires, puisque simultanément à la raréfaction des vaisseaux se poursuit, on assiste à une augmentation des facteurs proangiogéniques et à une néovascularisation.
Une nouvelle approche thérapeutique.
L’explication du mécanisme de formation de la néovascularisation rétinienne a inspiré de nouvelles voies d’approche thérapeutique de la rétinopathie diabétique. En effet, des premiers résultats suggèrent que des substances anti-VEGF-1 – pégaptanib (Macugen), bévacizumab (Avastin) et ranibizumab (Lucentis) – pourraient intervenir efficacement dans la prise en charge de la RPD proliférative. Une autre approche pourrait consister à inhiber l’érytropoïétine (EPO), qui contrôle la production d’hématies en réponse à l’hypoxie et qui a aussi des effets pro-angiogéniques. Des expérimentations animales ont montré que le blocage de l’EPO inhibe la néovascularisation rétinienne sur un modèle de souris OIR (oxygen-induced retinopathy) (Watanabe D, et al. N Engl J Med 2005).
D’après la communication de Elia Duh (Baltimore).
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