Coronado est la première étude à se pencher spécifiquement sur les diabétiques atteints de Covid-19. Cette étude multicentrique française, récemment parue dans Diabetologia (1), met en évidence, dans les formes hospitalisées, donc sévères, qu’un diabétique sur trois est intubé ou décédé à sept jours et qu’un sur dix décède. Plusieurs facteurs pèsent sur ce risque d’intubation et/ou décès précoces, en particulier l’âge et le poids, mais la qualité du contrôle glycémique ne l’influence pas, ni le type de traitement. Enfin, les diabétiques de type 1 sont peu touchés par les formes sévères.
Une étude lancée au vu des premières données étrangères
Pour rappel, dès les premières publications, le diabète est apparu comme une comorbidité très fréquente des sujets hospitalisés pour Covid-19. Il représentait en outre un facteur de mauvais pronostic avec une majoration des formes très sévères et des décès. « D’après une métaanalyse récente (2), le risque de passage en réanimation est plus que doublé tandis que la mortalité est plus que triplée chez les diabétiques hospitalisés. Mais on avait peu d’information sur les caractéristiques du diabète des sujets recensés dans ces cohortes. On n’avait notamment aucune idée du type de diabète (type 1 versus type 2) et peu éléments permettant d’ébaucher le phénotype des diabétiques les plus touchés. Nous avons donc très rapidement lancé une vaste étude multicentrique destinée à préciser le phénotype des diabétiques touchés par ces formes sévères », résume le Pr Cariou.
Cette étude, Coronado, soutenue par la SFD, a pu débuter dès la mi-mars. Au total 68 centres ont participé et recueilli les informations concernant près de 3 000 diabétiques. « C’est une première mondiale qui a néanmoins ses limites : elle est limitée aux formes sévères et il n’y a pas de groupe contrôle non Covid-19. Les résultats publiés ces jours-ci (1) sont ceux de l’analyse intermédiaire menée sur les 1 300 premiers patients recrutés entre le 10 et le 31 mars dans 53 centres. Le critère primaire retenu est le passage en réanimation ou le décès dans les sept jours après l’hospitalisation : un évènement très précoce donc. Le devenir à plus long terme, à 28 jours, sera analysé ultérieurement. »
10 % de décès à J7 quelle que soit la prise en charge
Parmi ces 1 300 diabétiques hospitalisés pour Covid-19 durant la dernière quinzaine de mars en France, deux tiers sont des hommes (65 %). « Leur âge moyen est de 70 ans, leur IMC moyen de 28,4 kg/m2 et leur HbA1c de 8,1 %. Soit un niveau d’HbA1c un peu plus élevé que pour une population de même âge dans Entred », note le Pr Cariou. Plus d’un tiers est sous insuline. Les complications diabétiques microvasculaires et macrovasculaires sont présentes près d’une fois sur deux (respectivement 47 et 41 % des cas). Près de 80 % sont hypertendus dont quasi les deux tiers sous inhibiteur du système rénine angiotensine.
« Parmi eux, globalement près d’un tiers (27 %) a été intubés ou sont morts. Au total, 10 % sont morts à J7. Ce pourcentage de décès est comparable quelle que soit la prise en charge, que les patients aient été intubés ou pas. Cela peut paraître surprenant mais s’explique probablement en partie par les limitations de traitement chez les patients gériatriques multicompliqués », avance le Pr Cariou. Dans ce même délai, 18 % sont rentrés chez eux.
Facteurs pronostiques : IMC et âge en première ligne
« En analyse multivariée, un seul facteur pèse de manière indépendante sur le critère primaire : c’est l’IMC. Ce résultat est à rapprocher de ce qui a été observé chez des patients Covid-19 non diabétiques. Il n’y en revanche pas de signal sur les traitements, que ce soit l’insuline ou les inhibiteurs du système rénine angiotensine. Ce qui est rassurant », note le Pr Cariou. Du côté des paramètres clinicobiologiques à l’admission, dyspnée, CRP élevée, lymphopénie et hyperglycémie sont associées, après ajustement sur le sexe et l’âge, au risque d’intubation ou décès à J7. « Manifestement, un mauvais contrôle glycémique (HbA1c) n’influe pas le pronostic à court terme, mais une hyperglycémie à l’admission témoigne probablement d’une forme sévère », souligne le Pr Cariou.
Si on se restreint à la mortalité à J7 − un critère dur non équivoque (affranchi de l’accès à la réanimation) − plusieurs facteurs indépendants ressortent : « Les sujets qui meurent précocement sont plus âgés et plus compliqués. Ils ont en moyenne 80 ans. Le rôle de l’âge est énorme. Dans Coronado, un diabétique de plus de 75 ans a 14 fois plus de risque de mourir qu’un sujet de moins de 55 ans. Les complications micro- ou macrovasculaires font plus que doubler le risque, indépendamment de l’âge. Un dernier facteur de risque indépendant est la présence d’une apnée obstructive du sommeil (SAOS), qui triple le risque. En revanche, l’IMC n’influe pas le risque de décès. Probablement parce que, chez des sujets très âgés et compliqués, l’âge pèse plus lourd que l’IMC », explique le Pr Cariou.
Données rassurantes chez les diabétiques de type 1
L’analyse de Coronado met en évidence que les diabétiques de type 1 sont relativement peu touchés par le Covid-19. Ils ne représentent que 2,1 % des diabétiques hospitalisés pour forme sévère dans Coronado. Cette prévalence est plus faible que dans Entre, où l’on est à 5,6 % de diabète de type 1. Si l’on se restreint au moins 55 ans, les diabétiques de type 1 sont à nouveau sous-représentés. Ils comptent pour 8 % des cas avant 55 ans dans Coronado contre 23 % dans Entre. Toutefois, passés 75 ans, ils sont 1 % dans Coronado contre 0 % dans Entre. Enfin, aucun décès de diabétique de type 1 de moins de 65 ans n’est à déplorer.
« Ces données sont rassurantes. Il nous manque un groupe contrôle mais, dans cette étude le diabète de type 1 du sujet jeune ne semble pas être un facteur de risque de gravité. A contrario chez le diabétique de type 2 âgé, obèse compliqué, le surrisque est majeur », rappelle le Pr Cariou.
Entretien avec le Pr Bertrand Cariou (lnstitut du Thorax, CHU de Nantes)
(1) B Cariou et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with Covid-19 and diabetes: the Coronado study. Diabetologia (2020). https://doi.org/10.1007/s00125-020-05180-x
(2) L Roncon et al. Diabetic patients with Covid-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. J Clin Virol 2020 Jun;127:104354doi: 10.1016/j.jcv.2020.104354
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024