Le diabète sucré de type 2 est la principale cause d'insuffisance rénale dans le monde, mais peu de thérapeutiques sont efficaces à long terme. Dans des essais cardiovasculaires (CV) portant sur des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (iSGLT2), des résultats exploratoires ont suggéré que ces médicaments pourraient améliorer la situation rénale chez les patients ayant un diabète de type 2 (DT2).
Partant de là, un essai randomisé a été réalisé (1) en double insu, chez des sujets avec DT2 et insuffisance rénale chronique (IRC) albuminurique recevant soit canagliflozine à 100 mg/jour soit un placebo. Tous les patients présentaient un DFG estimé entre 30 et 90 ml/min, un rapport albumine/créatinine > 300 à 5000, traités par un blocage du système rénine-angiotensine. Le critère principal composite était une insuffisance rénale au stade terminal (dialyse, transplantation ou DFG prolongé estimé à < 15 ml/min/1,73 m2), un doublement du taux de créatinine sérique ou le décès par cause rénale ou cardiovasculaire. Les résultats secondaires prédéfinis ont été testés de manière hiérarchique.
Une réduction spectaculaire
L'essai a été arrêté prématurément, après analyse intermédiaire planifiée sur recommandation du comité de surveillance. À cette époque, 4 401 patients avaient été randomisés, avec un suivi médian de 2,62 ans. Le risque relatif (RR) du critère principal était de – 30% dans le groupe canagliflozine vs placebo. En ne retenant que les item rénaux, le RR d’IR phase terminale, doublement du taux de créatinine ou au nombre de décès d'origine rénale, était réduit de 34 %. Le RR de maladie rénale au stade terminal était inférieur de 32 %. De plus, le groupe sous canagliflozine présentait un risque plus faible – 20% de décès CV, d’IDM et d’AVC et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque – 39%. Il n'y a pas eu d’excès d'amputation ou de fracture sous canagliflozine.
Une telle protection rénale est unique et aucune thérapeutique n’avait, depuis les IEC et sartans, laisser espérer de contribuer à stopper ou ralentir la maladie rénale des diabétiques de type 2.
Après un dossier CV remarquable, cette classe thérapeutique, très homogène dans l’ensemble, se confirme comme essentielle pour prévenir, ralentir, réduire le risque cardiorénal de cette population. Les craintes sur les amputations ne sont pas confirmées ici. Et donc, la lancinante question revient : à quand leur entrée sur le marché français, au moins en ciblant des DT2 néphropathes ou en insuffisance cardiaque ?
Professeur Émérite, Université Grenoble-Alpes, Grenoble
(1) Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and RenalOutcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019 Jun 13;380(24):2295-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1811744.
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