Chez les patients obèses, l’efficacité de la chirurgie bariatrique sur le diabète de type 2 (DT2) a été confirmée par plusieurs études conduites spécifiquement dans ce contexte comparant la chirurgie au traitement médical. Les recommandations indiquent, en cas d'indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40 kg/m2, voire pour un IMC ≥ 35 kg/m2 si le DT2 n'est pas contrôlé par un traitement maximal.
En 2015, un groupe d’experts a proposé que ce type de chirurgie puisse être discuté en cas de déséquilibre du DT2 chez des patients ayant un IMC compris entre 30 et 35 kg/m2, selon une approche centrée sur le trouble métabolique plutôt que sur le poids.
Bénéfice métabolique démontré dans le DT2
Trois méta-analyses récentes ont confirmé les bénéfices de cette chirurgie dite métabolique sur le DT2, qui au terme d’un suivi d’au moins d’une année, disparaît globalement chez les trois quarts des patients. L’effet sur le contrôle glycémique dépend toutefois de la technique utilisée et est d’autant plus marqué que la technique est malabsorptive : 48 % après anneau gastrique, 72 % après sleeve, 84 % après by-pass gastrique et 99 % après diversion biliopancréatique ou switch duodénal. Mais parallèlement, plus la technique est malabsorptive, plus le taux de complications post-opératoires est élevé.
L'amélioration de la glycémie est rapide, survenant avant même la perte de poids, sans doute la conséquence d’une réduction de la longueur intestinale. Mais ceci expose à un risque d'hypoglycémies graves, encore mal appréhendées, et qui ont conduit les diabétologues à mener une réflexion sur les modalités de prise en charge du diabète en phase post-opératoire précoce.
Une meilleure sélection pour de meilleurs résultats
La durée de rémission du diabète reste pour sa part encore mal connue en l’absence d’études randomisées à long terme. Selon les données issues d’une cohorte de patients ayant bénéficié d’un by-pass gastrique, la moitié d’entre eux restaient indemnes de diabète 12 ans après l’intervention. Mais l’une des difficultés actuelle est de prédire quels patients resteront en rémission. L’impact bénéfique du geste chirurgical sur le contrôle du diabète n’est pas uniquement lié à la perte de poids, mais découle de différents mécanismes, comme des modifications du microbiote intestinal et de la sécrétion d’hormones digestives telles que le GLP-1, mais aussi de la promotion de la néoglucogenèse intestinale ou encore d’une meilleure biodisponibilité des acides biliaires. Des scores prédictifs de rémission sont en cours d’élaboration.
Enfin, au-delà de la glycémie, l’impact de la chirurgie bariatrique sur la mortalité doit aussi être pris en compte. Une étude réalisée chez des sujets opérés d’un by-pass gastrique a montré qu’après un suivi moyen de 6,7 ans, la mortalité globale et cardiovasculaire n’avait diminué que chez les sujets qui avaient en DT2 avant l’intervention.
La balance bénéfice/risque de la chirurgie bariatrique, qui expose à des complications propres à court et à long terme, doit ainsi être bien évaluée pour un patient donné, dans un contexte où le nombre d’interventions réalisées en France a connu une croissance exponentielle : 16 000 en 2008, plus de 58 000 en 2016 selon les données du PMSI.
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