Large et robuste, la métaanalyse de Huxley RR. et al. a sélectionné 26 études, dont 19 provenant de registres, 6 d’études de cohortes et 1 étude d’une base de données de médecine générale, totalisant 214 114 sujets diabétiques, pour un suivi étalé sur les 5 dernières décennies (1966 à 2014). La quasi-totalité était menée dans des pays développés occidentaux (États-Unis, Europe, Australie/Nouvelle-Zélande), deux en Asie (Taïwan, Japon). Au total, 15 273 décès ont été enregistrés.
À tout âge, les DT1 adultes ont une surmortalité par rapport à la population générale. Chez les sujets âgés, la mortalité cardio-vasculaire y est 10 fois plus importante qu’en population générale. Chez les femmes, outre la mortalité toutes causes, l’excès de mortalité par événements macrovasculaires (maladies cardiovasculaires et rénales) est majeur. Aucune différence hommes/femmes n’a été constatée pour les décès par cancer ou par accident/suicide.
Troubles alimentaires, sous-dosage en insuline
La surmortalité cardiovasculaire des femmes DT1 pourrait-être liée à plusieurs facteurs : un contrôle glycémique plus difficile (sur les glycémies et les taux d’HbA1c) notamment chez les jeunes femmes par rapport aux jeunes hommes malgré le recours plus fréquent aux pompes à insuline ; une plus grande propension aux troubles alimentaires ; un sous-dosage en insuline ; un émoussement plus précoce de l’effet protecteur hormonal lié à un dysfonctionnement de l’axe hypothalamo-pituitaire fréquemment associé au diabète. « Les grossesses, surtout compliquées, sont des facteurs aggravants connus. Combiner obésité, tabac, pilule a des effets délétères cardio-vasculaires », estime le Pr Froguel diabétologue à Lille et président de la Société francophone de diabétologie.
Pour le Pr Huxley, ces différences marquées entre hommes et femmes ne seront pas sans « avoir des implications cliniques profondes sur la manière dont les femmes diabétiques sont traitées et prises en charge au cours de leur vie ». Si certains préconisent des objectifs thérapeutiques plus stricts, d’autres comme le Pr Froguel, invitent à « sensibiliser davantage les femmes au risque cardio-vasculaire et insister sur les messages de prévention, en priorité l’arrêt du tabac et l’hygiène alimentaire ».
Autres études
L’étude de Livingston et al. (JAMA 2015), sur un registre écossais confirme l’impact plus fort chez la femme du DT1 : à l’âge de 20 ans, le DT1 réduit l’espérance de vie de 13 ans chez la femme et de 11 ans chez l’homme. Seulement 50 % des DT1 atteignent 70 ans. Si les décès liés à l’acidocétose et au coma sévère s’observent surtout avant 50 ans, à tout âge les causes cardiovasculaires sont prépondérantes. L’objectif principal de la prise en charge du diabète est de prévenir les complications et l’excès de mortalité surtout lié aux complications cardiovasculaires du diabète et corrélé à l’hémoglobine glyquée.
Le suivi observationnel de l’essai DCCT/EDIC (4) précise les facteurs de risque de décès (HbA1c, atteinte rénale, hypoglycémies avec coma ou comitialité) et montre que le bénéfice d’un contrôle intensif du diabète et de l’équilibre glycémique sur la mortalité persiste à long terme.
Sur les registres nationaux seuls 13 à 15 % des DT1 sont à l’objectif d’HbA1c, dont le taux est corrélé de façon linéaire avec la mortalité CV.
Vers des recommandations de prise en charge ?
Les études confirment que la présence d’un DT1 augmente très significativement le risque de mortalité, surtout d’origine cardiovasculaire, particulièrement en cas de déséquilibre glycémique (relation forte) et chez les femmes. D’autre part, si l’atteinte rénale augmente fortement la mortalité chez le DT1, la mortalité cardiovasculaire est chez lui augmentée même en l’absence de néphropathie. Les améliorations actuelles et futures du traitement du DT1 (mesure du glucose en continu, boucle semi-fermée voire fermée) permettront-elles de réduire le risque de mortalité des patients DT1 ?
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