Traitement de la maculopathie

Dans l’œdème maculaire (OM), il est essentiel de personnaliser le traitement et donc de déterminer quel est le facteur prédominant dans l’étiologie (par OCT). Mais cette démarche de phénotypage s’applique aussi au patient : HbA1c, HTA, lipides.

Ainsi, le traitement systémique est capital et parfois suffisant pour traiter un OM : la rétinopathie hypertensive est très fréquente et peut survenir même avec une HTA modérée. À l’inverse, il est rare d’observer un OM chez des sujets ayant une tension artérielle à 120/80. Il faut corriger l’HTA, y compris nocturne, présente notamment chez les sujets atteints de syndrome d’apnée du sommeil (SAOS), lequel concerne 80 % des sujets avec OMD.

Il faut obtenir un bon équilibre glycémique : rapidement, sauf s’il existe une ischémie périphérique qui devra rendre plus prudent. À noter que le seul moyen de diagnostic précoce reste actuellement la pratique de rétinophotographies. De toute façon, il n’existe pas de prévention primaire en dehors de l’équilibre glycémique et tensionnel. Les vasodilatateurs n’ont ici aucun intérêt.

Anti-VEGF

Le laser est moins efficace sur l’OM que sur les néovaisseaux et peut être très destructeur. On lui préfère généralement l’injection de produits dans la cavité de l’œil, pour avoir une concentration suffisante pour agir sur la vascularisation rétinienne. Elle se fait sous anesthésie locale à 4 mm du limbe. Bien tolérée, elle est très rapide et quasi indolore.

Le ranibizumab (Lucentis) a obtenu l’AMM en 2010 dans cette indication et le remboursement en 2012. Le traitement entraîne une amélioration de l’acuité visuelle pour 40 à 60 % des patients. Il existe 15 à 20 % de non-répondeurs. Le nombre d’injections est nécessairement élevé : au moins sept la première année, trois à quatre la 2e, deux à trois la 3e. Les injections doivent être mensuelles. Un autre produit (aflibercept, Eylea) est en cours de demande d’AMM dans cette indication.

Les anti-VEGF ralentissent aussi la progression de l’ischémie périphérique. Les facteurs prédictifs de réponse n’ont pas encore été clairement identifiés. Le ranibizumab pourrait être plus efficace chez les sujets plus jeunes, dans le DT1 et en cas de rétinopathie diabétique moins sévère.

Implants corticoïdes

Le Kenacort, qui n’avait aucun effet sur la glycémie, a progressivement été remplacé par des présentations ophtalmologiques, comme l’implant Ozurdex, en cours de demande d’AMM dans l’OMD. Il existe d’autres implants corticoïdes à usage ophtalmologique comme l’Iluvien, qui a une durée d’action de 2-3 ans. Certains ont un effet puissant et rapide (1 semaine) durant plus de 3 mois.

Il faut noter que leur bénéfice visuel est diminué par la survenue quasi obligatoire d’une cataracte (peu grave et qu’on accepte quand on utilise les corticoïdes injectables) mais aussi, de façon plus ennuyeuse, d’une hypertonie oculaire voire d’un glaucome cortisonique. Bien que les doses de corticoïdes soient infimes, les traitements modernes peuvent induire une élévation modeste de l’HbA1c (+ 0,5 %).

Au final, si l’OCT montre une traction sur la rétine, on posera l’indication de vitrectomie. En cas de baisse significative l’acuité visuelle et chez les sujets jeunes on choisira plutôt les injections intravitréennes (anti-VEGF si le patient peut se déplacer tous les mois, sinon plutôt corticoïdes). En l’absence de baisse significative de l’acuité visuelle, on choisira plutôt le laser ou la simple surveillance OCT.

Communication de Pascale Massin (Paris).