Le diabète de type 1 est une pathologie de plus en plus fréquente avec un rajeunissement de la population concernée notamment les enfants de moins de 5 ans. Le traitement a bénéficié de progrès technologiques, avec des pompes à insuline de plus en plus miniaturisées et un couplage possible avec une mesure en continu du glucose sous cutané. D’autre part, les modalités pratiques de prise en charge ont évolué, encadrant les conditions de mise en place par des centres initiateurs en collaboration avec des médecins ou des centres de suivi et des sociétés de prestation de service pour le support technique (1). Ainsi, les jeunes diabétiques sont de plus en plus nombreux à être traités avec des pompes à insuline.
La pompe est un traitement de référence pour le diabète de type I, notamment chez l’enfant de moins de 5 ans et les adolescents. « Pour les enfants de moins de 5 ans, la pompe à insuline peut délivrer des doses d’insuline plus fine en bolus (incréments de 0,05U vs 0,5U pour les stylos) et offre la possibilité de fractionner l’administration de ces bolus selon l’alimentation et le comportement de l’enfant. Les injections supplémentaires, parfois nécessaires en cas d’hyperglycémie, peuvent être administrées sans piqûre complémentaire, dans des conditions définies par le médecin. Le débit basal peut être adapté aux besoins, notamment chez les adolescents en cas de phénomène de l’aube ou lors d’exercice physique imprévu et soutenu, ce qui est irréalisable avec les insulines basales en une seule injection la veille au soir », explique la Pr Reynaud. La pompe permet d’obtenir un équilibre glycémique plus stable dans le diabète instable.
Boucle semifermée
Parmi les progrès récents, la boucle semi-fermée avec suspension de la perfusion d’insuline en cas d’hypoglycémie prolongée (Minimed 640 G) est un réel progrès : la pompe est couplée à un capteur de mesure en continu du glucose qui déclenche dans un premier temps des alarmes d’hypoglycémie, puis suspend la perfusion d’insuline en cas d’hypoglycémie persistante. Elle offre ainsi une sécurité la nuit pour le tout-petit, et pondère les préoccupations familiales nocturnes. « L’étape suivante est une modification des débits de perfusion d’insuline en cas d’ascension ou de diminution de la mesure du glucose interstitiel. La boucle complètement fermée avec bolus anticipatoires des repas reste loin », note la spécialiste.
Pompe sans tubulure
Cette année a été commercialisée en France une pompe patch sans tubulure. Pour la Pr Reynaud, « elle correspond à une proposition technologique moins contraignante, plus qu’un réel progrès. Outre l’absence de tubulure, elle a comme avantage une modalité de pose plus aisée et une purge des bulles d’air automatisée. Elle ne permet cependant pas d’arrêter le débit d’insuline au sein du programme des débits de base, bien utile la nuit chez certains tout-petits, et ne peut être proposée en cas de besoin d’insuline supérieure à 60U/jour ce qui et souvent inadapté pour l’adolescent. Enfin, elle est plus voyante et peu écologique (tout changement de patch impose de changer la pompe ».
Un déluge de demandes a été enregistré cet été suite à la commercialisation de cette pompe, avec parfois des dérives. La Pr Reynaud tient à rappeler que « si le prestataire de services assure la permanence technique H24, il n’a pas à discuter le changement de pompe à chaque nouveauté. C’est au centre initiateur que revient la responsabilité de changer le type de pompe avant 4 ans de location, s il y a un réel bénéfice pour l’enfant ».
Les pompes n’augmentent plus aujourd’hui le risque d’hypoglycémies. Quant au surrisque d’acidocétose par problème technique, il est faible. « Si l’enfant a son stylo et son schéma de remplacement sur lui, la panne n’est jamais une urgence catastrophique : il a 4 heures après injection d’insuline rapide faite au stylo (ou 24 heures après celle d’insuline basale) pour replacer le système de perfusion sous cutanée », précise la Pr Reynaud.
La gestion du diabète ne s’arrête pas au seuil du foyer mais doit s’intégrer dans une activité sociale et scolaire de l’enfant. Le port d’une pompe peut parfois se heurter à des difficultés en milieu scolaire et parascolaire ; les aidants doivent avoir une information et si possible une formation. L’enfant sous pompe peut pratiquer une activité physique comme les autres enfants : si la pompe risque d’être contraignante, la perfusion peut être suspendue 2 heures pour des activités, voire la pompe être déconnectée (sauf les pompes patchs).
Le port en continu de la pompe, les contraintes de surveillance du matériel ou la visibilité de la maladie qu’il implique, engendrent parfois la non-acceptabilité de la pompe à insuline.
« Cette thérapeutique avancée en diabétologie évolue, s’adapte peu à peu à la physiologie et des protocoles de recherche comprennent par exemple des systèmes de double perfusion insuline/glucagon. Dans l’avenir, les thérapies cellulaires ou l’immunothérapie, pourraient radicalement changer le traitement du diabète », conclut la Pr Reynaud.
D’après un entretien avec la Pr Rachel Reynaud, CHU de la Timone, Marseille
(1) JORF n° 0114 du 19 mai 2015 page 8453, texte n° 78
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