Un activateur de la vitamine D protège la fonction rénale

« LE PARICALCITOL pourrait se montrer utile en protection rénale chez un grand nombre de patients atteints de diabète de type 2, résistants aux bloqueurs du système rénine-angiotensine et maintenant un régime alimentaire riche en sel ». Principal constat d’une équipe internationale, Dick de Zeeuw (Groningen, Pays-Bas) et coll., qui a testé cet activateur du récepteur sélectif de la vitamine D, dans l’objectif de réduire l’albuminurie de ces patients et, par là même, de protéger leur fonction rénale. Il faut se souvenir que la prescription d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou d’antagonistes du récepteur de l’angiotensine (ARA) au cours du diabète de type 2 ne réduit pas le risque rénal.

Ratio albumine sur créatinine urinaires.

Des travaux ont déjà suggéré que les taux plasmatiques de l’activateur naturel de la vitamine D, le calcitriol, synthétisé dans le rein, déclinent avec la fonction rénale. D’ailleurs des taux faibles sont corrélés à un risque de diabète et d’élévation du ratio albumine sur créatinine urinaires. Dans des modèles précliniques le paricalcitol, activateur de ce récepteur, avait entraîné une réduction de l’albuminurie et un ralentissement de l’insuffisance rénale. Sur des modèles de néphropathie diabétique, l’association de paricalcitol et de bloqueurs du système rénine-angiotensine avait stoppé la progression de l’albuminurie, maintenu la structure de la barrière de filtration glomérulaire, réduit la glomérulosclérose et l’expression de la rénine. Il restait à vérifier ces données expérimentales dans le cadre d’un essai clinique.

Entre février 2007 et octobre 2008, un essai international, contre placebo et en double aveugle, a été mis en place. Il a enrôlé 281 patients atteints de diabète de type 2 avec albuminurie et traités par IEC ou ARA. Ils ont été scindés en trois groupes. L’étude a pu être menée sur 88 patients recevant le placebo, 92 recevant 1 µg de paricalcitol et 92 en recevant 2 µg quotidiens. Le traitement a été proposé pendant 24 semaines.

Par rapport aux mesures à l’inclusion, la moyenne géométrique du ratio albumine sur créatinine urinaires a diminué de 3 % (de 61 à 60 mg/mmol) dans le groupe placebo; de 16 % (de 62 à 51 mg/mmol) globalement dans les groupes sous paricalcitol, soit une baisse de 15 % par rapport au groupe placebo. Plus précisément, la diminution a été de 14 % (de 63 à 54 mg/mmol) sous 1 µg quotidien, (-11 % par rapport au groupe placebo) et de 20 % (de 61 à 49 mg/mmol) avec 2 µg de paricalcitol (-18 % par rapport au placebo).

Les patients du groupe 2 µg ont montré une réduction rapide, significative et prolongée de l’amélioration du ratio. Baisse considérée comme non significative dans le groupe recevant 1 µg, ce qui laisse entendre que la réduction enregistrée dans les deux groupes traités, pris ensembles, ne l’est pas non plus.

Dans les 12 à 16 heures qui suivent la prise.

L’effet des 2 µg de paricalcitol est considéré comme maximum dans les 12 à 16 heures qui suivent la prise. Les auteurs ajoutent que la molécule a également entraîné une baisse de la pression artérielle systolique et du taux de filtration glomérulaire estimé. Ces diverses actions sont survenues au cours des 4 premières semaines de traitement et sont demeurées stables par la suite. Au plan de la tolérance, elle a été jugée bonne, notamment sur l’incidence des hypocalcémies, et similaire entre les trois groupes de patients.

L’efficacité du paricalcitol pourrait s’expliquer par plusieurs mécanismes. Elle serait la conséquence d’un arrêt de transcription de la rénine ou d’effets antiprolifératifs ou d’effets antifibrosants ou encore d’une association de ces actions. Sur des modèles expérimentaux, diabétiques ou non, l’activation du récepteur de la vitamine D a inhibé le facteur de croissance ß et l’infiltration macrophagique ce qui réduit sensiblement la glomérulosclérose.

Un point, enfin, est relevé par l’équipe. Le paricalcitol a fait régresser l’albuminurie, même lorsque le régime hyposodé n’était pas suivi ; les auteurs parlent d’apports élevés en sel. Ceci revêt un intérêt tout particulier chez les patients diabétiques, déjà soumis à un régime alimentaire strict, et qui montrent des réticences à supprimer le sel.

Les patients ont été enrôlés dans 33 hôpitaux et 27 cliniques situées en Allemagne, Grèce, Italie, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Espagne, Taïwan et États-Unis.

Lancet, vol 376, 6 novembre 2010, pp. 1543-1551.