La dichotomie entre le diabète de type 1, lié à une destruction des cellules bêtapancréatiques et donc à un déficit d'insulinosécrétion, et le diabète de type 2 secondaire à une insulinorésistance a fait long feu. « Quel que soit le type de diabète, il y a toujours une dysfonction de la cellule bêtapancréatique, souligne le Pr Jean-François Gautier. Parallèlement, avec la modification phénotypique de la population générale, qui compte désormais 37 % de personnes en surpoids et 20 % d'obèses, les paramètres classiques comme le poids et l'âge ne permettent plus de définir formellement le type de diabète. Il y a également de plus en plus de personnes avec un diabète précoce, survenant avant l'âge de 35 ans en dehors de tout surpoids et qu'on ne sait pas classer ».
Savoir être curieux
Il existe différentes formes atypiques de diabète, qui doivent attirer l'attention et faire rechercher une étiologie particulière. « La quasi-totalité des diabètes ont un marqueur, rappelle le Pr Gautier. Dans le diabète de type 1A, ce sont les anticorps ; dans le diabète monogénique, ce peut être un variant génétique connu. Dans le diabète secondaire à une endocrinopathie, ce sont les marqueurs de la maladie causale, par exemple le cortisol dans le Cushing ou l'hormone de croissance dans l'acromégalie. Dans le diabète secondaire à une pancréatopathie, ce sont les calcifications (pancréatite chronique), les variants génétiques (hémochromatose)… Mais il n'y a pas de marqueurs dans le diabète de type 2 ni dans le diabète idiopathique et cela peut poser un problème de diagnostic et donc de prise en charge ».
Formes idiopathiques
Une première forme de diabète atypique se caractérise par une entrée très bruyante dans l'hyperglycémie, avec perte de poids et décompensation cétosique, sans facteurs de précipitation. Cela le différencie du diabète de type 2 se décompensant après un infarctus du myocarde par exemple, ou d'un diabète qui se manifeste après la prise de corticoïdes, de neuroleptiques atypiques ou dans un contexte d'immunothérapie. Après avoir éliminé une cause de précipitation, deux types de diabète de type 1 idiopathiques sont distingués : le diabète de type 1B, non auto-immun, et le diabète de type 2 cétonurique (75 % des cas), qui requiert une insulinothérapie transitoire mais répond bien aux modifications du mode de vie et traitements hypoglycémiants oraux. Le diabète de type 1 idiopathique est plus fréquent chez les individus descendants de l'Afrique Subsaharienne, chez les hispaniques et également et les sujets originaires d'Europe de l'Est entre autres.
Diabète fulminant
Autre forme clinique particulière du diabète de type 1 : le diabète fulminant, plus souvent observé en Asie. L'acidocétose est très sévère, de survenue très rapide, en moins d'une semaine après les premiers signes d'hyperglycémie et grevée d'une mortalité élevée (10 %). « La destruction des cellules bêta est totale », rapporte le Pr Gautier, avant de préciser que dans les trois quarts des cas, la survenue de ce diabète fait suite à une infection virale, soulevant l'hypothèse d'un mécanisme viral et immunologique. « Il peut aussi survenir après une immunothérapie (anti-PD1, anti-PDL1 et anti-CTLA4). La prise en charge se fonde sur une insulinothérapie, souvent délivrée par pompe du fait de l'instabilité glycémique ».
Type 1 lent et formes monogéniques
Le Lada (Latent auto-immune diabetes in adults) est un autre type de diabète atypique : comme dans le diabète de type 1A, les anticorps sont positifs, mais il n'y a pas de cétose et il ne requiert pas d'insulinothérapie d'emblée.
Face à un diabète atypique chez un sujet jeune, sans décompensation cétosique mais avec des manifestations extrapancréatiques (surdité, petite taille…), il faut évoquer un diabète monogénique (consanguinité, antécédents familiaux sur deux générations) et rechercher un variant connu (20 % des cas).
Il faut également savoir reconnaître un Mody (Maturity-onset diabetes of the young), dont 13 formes sont aujourd'hui décrites, les 2 et 3 étant les plus fréquentes. Le Mody 2, « petit » diabète sans complication, ne nécessite pas de traitement sauf pendant la grossesse. Le Mody 3, qui survient le plus souvent au moment de la puberté, est en revanche rapidement évolutif. Il doit être distingué du diabète de type 1A, car il répond souvent très bien aux sulfamides.
Enfin, certaines formes de diabète monogénique sont à reconnaître car elles imposent une surveillance particulière du fait de signes extrapancréatiques : diabète mitochondrial, Mody 5 et diabète syndromique.
Entretien avec le Pr Jean-François Gautier, centre universitaire du diabète et de ses complications. Hôpital Lariboisière (Paris)
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