Les recommandations visent à garantir un taux d’éradication élevé d’Helicobacter pylori par une prescription appropriée des antibiotiques, des fiches avec algorithmes et la mise à disposition de courriers types.
Des enquêtes et une analyse des bases de données privées et médico-administratives mettent en lumière des mauvaises pratiques. En particulier, les indications de la recherche d'H. pylori restent méconnues : antécédent familial de cancer gastrique ; avant une prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'aspirine à faible dose en cas d'antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal ; dyspepsie avec gastroscopie normale ; anémie ferriprive ou carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, lymphome gastrique de type MALT, avant une chirurgie bariatrique, purpura thrombopénique. D'autres écarts par rapport aux recommandations sont aussi constatés : biopsies non réalisées lors des gastroscopies, sérologie utilisée à tort pour contrôler l'éradication, trithérapie parfois encore prescrite en traitement probabiliste de première ligne (inhibiteur de la pompe à proton, amoxicilline et clarithromycine), voire suivie d’un traitement identique en deuxième ligne en cas d’échec, étude de la sensibilité aux antibiotiques insuffisante, contrôle d’éradication non systématique.
Ces écarts de même que la progression de l’antibiorésistance à la clarithromycine (20 % en 2016 contre 14 % en 1998) et à la lévofloxacine (15 %) ont conduit la HAS à émettre de nouvelles recommandations sur le diagnostic et le traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte sous forme de deux fiches « Pertinence des soins ».
Privilégier les traitements ciblés
La recherche d'une infection à H. pylori repose sur : la sérologie chez les patients ne présentant pas de symptôme digestif suivie d'une gastroscopie avec biopsies en cas de sérologie positive ; une gastroscopie avec biopsies en première intention en cas de symptômes orientant vers une pathologie digestive haute, de facteurs de risque de cancer gastrique, de lymphome gastrique du MALT ou avant une chirurgie bariatrique. Le développement de l’usage de la culture des biopsies gastriques avec antibiogramme et le remboursement (en attente) de la PCR pour la recherche de résistance devraient faciliter l’étude de la sensibilité aux antibiotiques en première ligne et en cas d’échecs répétés. Il est fortement recommandé de tester la sensibilité des antibiotiques (principalement clarithromycine et lévofloxacine) avant de traiter, pour privilégier une trithérapie de 10 jours (IPP, amoxicilline plus clarithromycine ou lévofloxacine selon sensibilité) ou une quadrithérapie avec bismuth (si résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine ou allergie à l’amoxicilline), avec des taux de succès attendus > 90 %. Si l’étude de la résistance aux antibiotiques est impossible, des quadrithérapies de première ligne sont recommandées : traitement concomitant (IPP, amoxicilline, clarithromycine, métronidazole) de 14 jours, ou quadrithérapie bismuthée de 10 jours (oméprazole plus bismuth, tétracycline, métronidazole) commercialisée sous le nom de Pylera. Ces quadrithérapies interchangeables en deuxième ligne, devraient garantir un taux d’éradication proche de 90 %.
Information
Contrôler l'éradication doit être systématique au moins 4 semaines après chaque ligne de traitement par test respiratoire à l’urée marquée, à réaliser au moins 4 semaines après l'arrêt des antibiotiques et au moins 2 semaines après l'arrêt des IPP. Pour la HAS « le succès du traitement repose sur l'information du patient, son adhésion au traitement et la prise de celui-ci jusqu'à son terme ». Un document d'information patient est attendu en 2018. La HAS met à disposition 5 exemples de courrier entre médecin généraliste et gastroentérologue.
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