Trouble moteur primitif de l’œsophage lié à un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), l’achalasie est une pathologie rare qui touche environ deux personnes/100 000. Elle concerne majoritairement des sujets âgés de 30 à 60 ans, mais peut survenir à tout âge. Elle se manifeste notamment par une dysphagie et des régurgitations, qui peuvent entraîner une dénutrition.
La manométrie haute résolution est l’examen complémentaire de choix qui permet de reconnaître le type d’achalasie, I, II ou III en fonction non pas de critères de sévérité mais des troubles de la motricité œsophagienne. « Le type III correspond à ce qu’on appelait auparavant l’achalasie vigoureuse », rappelle le Dr Édouard Chabrun (hôpital Saint-André, Bordeaux).
Une technique japonaise
Jusqu’alors, le traitement de l’achalasie de l’œsophage se fondait sur des dilatations endoscopiques par ballonnet ou sur la myotomie chirurgicale par voie cœlioscopique. Les indications dépendent du type d’achalasie, le type III relevant de la myotomie d’emblée, et de l’âge du patient. Les dilatations ne constituent pas un geste définitif et elles doivent donc être répétées. C’est pour cette raison que la myotomie est généralement proposée d’emblée chez les patients de moins de 45 ans.
Depuis quelques années, une technique mini-invasive s’est développée en alternative à la chirurgie : la myotomie per-orale endoscopique ou POEM, technique développée au Japon par le Pr Inoue à partir de la technique de dissection sous-muqueuse (ESD) pré-existante.
« La myotomie est réalisée par voie endoscopique sous anesthésie générale, après avoir réalisé un tunnel sous la muqueuse à environ 10 cm au-dessus du cardia », indique le Dr Chabrun. Le geste est effectué sous insufflation de CO2, ce qui permet de s’affranchir du risque infectieux et d’éviter les conséquences morbides d’une éventuelle perforation. Aucun décès ou complication grave n’a été rapporté depuis la première procédure au Japon en 2008. La principale complication est la survenue d’un reflux gastro-œsophagien chez de 15 à 20 % des patients, toutefois facilement gérable par un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons. « Il s’agit là de la seule différence notable avec la chirurgie cœlioscopique, qui elle permet de confectionner une valve antireflux ».
Accessible dans une dizaine de centres français
« En France, la POEM a été développée tout d’abord à Lyon et aujourd’hui une dizaine de centres la proposent, note le Dr Chabrun. À Bordeaux, 90 patients ont pu en bénéficier et notre expérience confirme l’absence de complications sévères ».
Pour l’instant, aucune étude n’a comparé les deux types de myotomies, ni la myotomie aux dilatations. La prochaine étape du développement passe par une évaluation de la POEM versus dilatations (efficacité clinique, manométrique et effets secondaires) dans une étude internationale pilotée par une équipe Belge (Pr Guy Boeckxstaens), à laquelle plusieurs équipes françaises vont participer.
« Il s’agit d’un geste très technique, qui restera réservé à des endoscopistes interventionnels entraînés », conclut le Dr Chabrun.
D’après un entretien avec le Dr Édouard Chabrun, unité d’endoscopie digestive, Hôpital Saint-André, CHU Bordeaux
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