La résection endoscopique s’adressent aux cancers superficiels non métastatiques de l’œsophage à faible risque d’invasion ganglionnaire, c’est-à-dire aux lésions T1. « Avant tout geste d’exérèse endoscopique, il convient d’apprécier le risque ganglionnaire », indique en préambule le Dr Chabrun.
Une endoscopie digestive initiale est indispensable pour préciser les dimensions et les caractéristiques de la lésion. L’utilisation d’une coloration permet d’augmenter le contraste et de mieux voir les anomalies (lugol pour l’épidermoïde ; coloration numérique couplée à l’acide acétique pour l’adénocarcinome). Le Dr Chabrun insiste sur « l’importante corrélation entre l’aspect visuel endoscopique et l’infiltration. Une ulcération signe, par exemple, un risque d’infiltration faisant récuser la résection endoscopique et opter pour un traitement lourd. L’écho-endoscopie n’aide pas toujours à différencier un T1 d’un T2 contrairement à l’analyse histologique de la pièce de résection ».
Selon la taille de la tumeur
La technique de résection standard est la mucosectomie. L’injection de produit dans le tissu sous-muqueux soulève la lésion qui sera réséquée à l’aide d’une anse.
La technique de dissection sous muqueuse (DSM) est plus récente. Après injection de produit dans le tissu sous-muqueux, la sous-muqueuse est disséquée à l’aide d’outils spéciaux introduits par une incision muqueuse à distance de la tumeur. Cette technique est chronophage (88 mn versus 13 mn pour une mucosectomie) et n’est pas disponible dans tous les centres. Sa courbe d’apprentissage est relativement longue et la Société française d’endoscopie digestive recommande un prérequis de 30 procédures animales. Cependant, la DSM a l’énorme avantage de permettre l’exérèse de lésions étendues sur plus de 15 mm avec de bonnes marges de sécurité latérales et profondes.
La taille de la tumeur conditionne le choix du type de résection endoscopique. « Pour assurer une analyse histologique la plus précise possible, la lésion doit être enlevée en monobloc », explique le Dr Chabrun. Tous les centres n’ayant pas accès à la DSM, les recommandations de la Société européenne de gastro-entérologie laissent une place à la mucosectomie fragmentée en cas d’adénocarcinome sur œsophage de Barrett. En revanche, tout épidermoïde superficiel de 15 mm et plus de diamètre, impose une exérèse en monobloc par DSM.
L’analyse anatomopathologique de la pièce d’exérèse est systématique. Un traitement complémentaire est discuté en RCP en cas d’infiltration de la sous-muqueuse : à partir de SM1 pour l’épidermoïde (même en cas de résection complète R0, sauf lésion bien différenciée et sans embole vasculaire où une surveillance peut se discuter) ; à partir de SM2 ou SM3 pour l’adénocarcinome sur Barrett (en cas de SM1, le risque ganglionnaire est ici limité à 1-3 %).
Ces techniques peuvent se compliquer d’hémorragie, de perforation et de sténose . Le risque de sténose est important sous DSM lorsque la résection intéresse plus de la moitié de la circonférence. Il peut être prévenu par les corticoïdes per os (30 mg/j pendant 2 mois). Si les complications sont moins fréquentes sous mucosectomie, la résection monobloc sous DSM apporte une sécurité carcinologique.
« Tout cancer superficiel de l’œsophage à faible risque ganglionnaire doit être réséqué en monobloc pour viser le R0. La DSM doit être utilisée lorsque la lésion fait plus de 10 à 15 mm. C’est une technique sûre dans des mains entraînées », conclut le Dr Chabrun.
D’après un entretien avec le Dr Édouard Chabrun (CHU de Bordeaux )
(1)Chabrun E. Académie de chirurgie. Séance ordinaire du 13 mai 2015
Texte et vidéo sur : www.academie-chirurgie.fr
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