Le fer est indispensable au fonctionnement cellulaire et notamment à la synthèse de l’ADN, à la respiration cellulaire et au transport de l’oxygène (hémoglobine). L’accumulation tissulaire de fer conduit cependant à des dommages dans différents organes en favorisant l’apparition de radicaux libres susceptibles d’attaquer les membranes cellulaires, les protéines et l’ADN.
L’hémochromatose primitive est une maladie génétique conduisant à une surcharge tissulaire en fer. Il s’agit de la maladie génétique la plus fréquente dans la population caucasienne. Sa prévalence est de 3 à 5 / 1 000 personnes, mais la pénétrance clinique de la mutation homozygote C282Y du gène HFE, responsable de la maladie, est relativement faible (20-30 %). Cette mutation déstabilise la protéine HFE qui perd sa fonction régulatrice via le récepteur de la transferrine. Non traitée, elle peut évoluer vers une atteinte de plusieurs organes, en particulier hépatique (cirrhose et cancer), une atteinte endocrinienne (diabète, troubles des fonctions sexuelles) et cardiaque (cardiomyopathie). Son dépistage est donc essentiel.
Mutations du gène HFE dans plus de 95 % des cas
Les hémochromatoses génétiques ou primitives sont liées à des mutations du gène HFE dans plus de 95 % des cas mais aussi à des anomalies d’autres gènes plus rares (hémochromatoses juvéniles et l’hémochromatose par déficit en ferroportine). La mise en évidence du rôle de modulateurs de la surcharge en fer présente un grand intérêt pronostique. Cela pourrait en effet permettre de sélectionner les patients particulièrement à risque de développer des formes très sévères et avec des complications de survenue précoce.
Le diagnostic doit être évoqué devant des manifestations cliniques peu spécifiques (asthénie, perte de poids, douleurs articulaires, diminution de la libido, hépatomégalie, mélanodermie) ou biologiques (élévation de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la transferrine ou modérée des transaminases). Il peut être encore malheureusement évoqué en cas de complications (cirrhose, diabète, cardiomyopathie).
La 1re étape consiste à confirmer l’anomalie du métabolisme du fer. Il faut rechercher une élévation du coefficient de saturation de la transferrine (> 45 %), le marqueur le plus précoce. Le dosage de la ferritine permet d’évaluer la surcharge en fer de l’organisme. Une valeur supérieure à 300 mg/L chez l’homme (en l’absence d’une cause triviale comme une cytolyse importante, une consommation régulière d’alcool ou un syndrome inflammatoire) et à 80 mg/L chez la femme (en période d’activité génitale en raison des menstruations) est en faveur d’une surcharge tissulaire en fer.
La 2e étape diagnostique consiste à rechercher la mutation C282Y homozygote du gène HFE après consentement écrit du patient. Si le diagnostic est confirmé, un dépistage est ensuite proposé chez les apparentés du 1er degré dès l’âge de 18 ans. L’imagerie et la biopsie hépatique ne sont pas nécessaires au diagnostic mais seulement à la recherche de complications hépatiques. Un avis spécialisé est justifié si la ferritine est supérieure à 1 000 mg/L, en cas d’hépatomégalie et/ou de cytolyse, éléments en faveur d’une fibrose hépatique. Une élastométrie hépatique peut également être demandée. Une ponction-biopsie hépatique n’est pratiquée qu’en cas de suspicion de fibrose extensive ou de cirrhose sur ces éléments. L’IRM hépatique n’a pas de place dans le diagnostic de l’hémochromatose héréditaire HFE.
* Service d’hépato-gastroentérologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
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