La pathologie hémorroïdaire externe consiste en des thromboses, la pathologie hémorroïdaire interne en des rectorragies et prolapsus (thromboses plus rares). « Les signes fonctionnels proctologiques (douleur, hémorragie, prurit) sont non spécifiques. Méfions-nous de ne pas les attribuer trop vite à une maladie hémorroïdaire » insiste le Dr Guillaume Bonnaud, proctologue à Toulouse, secrétaire général du Club de Réflexion des Cabinets et Groupes d’hépatoGastroentérologie (CREGG).
Avant de prescrire, examiner le malade (inspection anale en position genu-pectoral ou décubitus latéral gauche), toucher rectal. Si refus, adresser au proctologue. Il faut affirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels : « Devant des rectorragies, éliminer MICI, polype ou cancer recto-colique ou de l’anus : à tout âge, examiner le malade, et selon, explorer ; devant des douleurs anales, éliminer abcès, fissure ; Devant des démangeaisons, évoquer prurit sine materiae, mycose, oxyurose », explique le spécialiste.
Le traitement vise à soulager les symptômes
Les recommandations pour la pratique clinique de 2013 de la Société Nationale Française de Colo Proctologie sont téléchargeables sur www.snfcp.org. Régulariser le transit est impératif : traiter la constipation très fréquente (mesures hygiéno-diététiques, alimentation riche en fibre ou mucilages) ou une diarrhée. En cas de manifestations aiguës, les topiques sont recommandés et les phlébotropes (si saignements ou douleurs). En entretien, seule la régularisation du transit a fait la preuve d’efficacité.
En consultation proctologique, un traitement instrumental par photocoagulation infrarouge ou ligature élastique peut être proposé en cas de maladie hémorroïdaire interne avec rectorragies ou prolapsus réductible spontanément. En cas de thrombose hémorroïdaire externe, incisions ou excisions sont loin d’être systématiques. « Aucun geste instrumental n’est recommandé s’il y a de l’œdème. Ne pas hésiter dans ce cas à ajouter des AINS per os pendant 2 à 5 jours (la grossesse contre-indique les AINS : utiliser des corticostéroïdes, consulter les fiches « hémorroïdes » et « constipation » du centre de référence sur les agents tératogènes www.lecrat.fr) », précise le Dr Bonnaud
Les progrès de la chirurgie
La chirurgie se discute quand la qualité de vie et altérée et qu'échouent régulateurs du transit, traitements instrumentaux ou en cas de prolapsus important. Soit par technique mini-invasive (ligature artérielle avec mucopexie, validée dans le prolapsus stade 2-3 ; ou destructions par laser ou radiofréquence, en évaluation). Soit par intervention invasive, anopexie de Longo et surtout classique intervention de Milligan Morgan qui bénéficie de temps opératoires et saignements per opératoires réduits grâce aux bistouris LigaSureTM (dissection et coagulation par fusion tissulaire).
Les progrès techniques (chirurgie mini-invasive, nouveaux bistouris, blocs périnéaux peropératoires pour contrôler la douleur 48h) ont bouleversé la prise en charge chirurgicale. « On est passé de 3 à 5 jours d’hospitalisation à de l’ambulatoire quasi exclusif. Six heures environ après la chirurgie, sauf complication, le patient rentre chez lui où l'attendent médicaments et consignes bien expliquées en préopératoire. Les soins se réorganisent en amont et aval », note le Dr Bonnaud. Le généraliste peut être sollicité pour les suites opératoires : évaluer un saignement (anodin ou imposant une reprise opératoire), gérer la douleur, régulariser le transit.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024