LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE est le principal prescripteur chez les sujets âgés, qui ont moins souvent recours aux spécialistes que les sujets plus jeunes. La thérapeutique gériatrique n’étant pas une priorité de la formation initiale et continue et les sujets polypathologiques et polymédicamentés étant le plus souvent exclus des essais, les médecins ne prescrivent pas toujours de façon optimale. Il peut alors y avoir : excès de traitements « oversuse », prescription inappropriée « misuse » et insuffisance de traitement « underuse ». La iatrogénie médicamenteuse a un coût humain et économique très élevé chez le sujet âgé : elle serait responsable de plus de 10 % des hospitalisations chez les sujets âgés et de près de 20 % chez les octogénaires. Plusieurs études récentes montrent qu’une partie non négligeable de cette iatrogénie est évitable. Enfin, les sujets âgés cumulent plusieurs facteurs de risque de mauvaise observance, dont l’impact clinique reste mal connu. En moyenne, la consommation journalière s’établit à 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus, 4,0 médicaments pour les plus de 75 ans et 4,6 pour les 85 ans et plus. Les femmes consomment plus que les hommes (3,8 versus 3,3). Les personnes vivant en institution semblent consommer plus de médicaments que celles vivant au domicile (5,2 médicaments en moyenne par jour). La prescription chez le sujet âgé est difficile mais peut et doit être optimisée. L’excès de traitements ( « overuse ») concerne l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication (l’indication n’a jamais existé ou n’existe plus), ou des médicaments qui n’ont pas prouvé leur efficacité (service médical rendu insuffisant). Chez les 80 ans et plus, une étude de l’IRDES en 2001 a montré que 40 % des ordonnances comprenaient au moins un médicament avec SMR insuffisant. Plus de la moitié des dépenses de médicaments avec un SMR insuffisant correspondent aux veinotoniques (30 %) et aux vasodilatateurs (25 %). La deuxième situation d’ « overuse » est l’absence d’indication du médicament. Les principaux exemples sont la prescription en excès de traitements digitaliques, de benzodiazépines ou de traitements par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), prescrits devant de simples symptômes digestifs hauts, ou prolongés inutilement. L’enquête nationale sur les effets indésirables (ENEIS) réalisée en 2004 a montré que près de la moitié des accidents médicamenteux recensés étaient évitables et qu’un tiers d’entre eux étaient liés à des indications erronées. Cet « excès de traitement » montre en premier lieu l’importance d’avoir une démarche diagnostique précise avant de prescrire. Il est aussi nécessaire de revoir régulièrement les indications et les traitements, au moins sur une base annuelle. Il est également indispensable que les prescripteurs réfléchissent à une stratégie d’arrêt des traitements inutiles. La prescription inappropriée ( « misuse ») est l’utilisation de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus. Progressivement actualisée, la dernière version de cette liste (2003) comprend actuellement 48 médicaments, 28 ne devant pas être prescrits quel que soit l’état clinique du patient, et 20 étant contre-indiqués en présence de co-morbidités définies.
Néanmoins, les critères de cette liste ne font pas l’objet d’un consensus et l’utilisation individuelle n’a jamais été proposée. Le taux de sujets âgés recevant un médicament inapproprié est de 21,7 %.
Enfin, l’insuffisance de traitement ou « underuse » est également fréquente chez les personnes âgées. De nombreuses pathologies sont en effet actuellement sous-traitées : hypertension artérielle systolique, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque à dysfonction systolique, arythmie complète par fibrillation auriculaire non valvulaire, dépression du sujet âgé, ostéoporose fracturaire, douleurs cancéreuses.
Session d’actualité médicale en Gériatrie, avec la participation des Prs Sylvie Legrain (CHU Montpellier), Claude Jeandel (CHU Montpellier) et Olivier Rodat (CHRU Nantes).
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