La chirurgie bariatrique est de plus en plus fréquente, chez des femmes de moins de 40 ans susceptibles de vivre ensuite une grossesse. S'il est montré que cette intervention est associée à une réduction significative des pathologies maternelles (diabète gestationnel, hypertension artérielle, prééclampsie) et de la macrosomie, sont également décrites une augmentation du risque de prématurité et de petit poids pour l'âge gestationnel (PAG) mais aussi des situations maternelles ou néonatales, rares mais graves, liées à des carences nutritionnelles ou des complications chirurgicales diagnostiquées tardivement.
D'où l'importance d'une prise en charge maternelle adaptée. Le groupe multidisciplinaire Bariamat a travaillé à l'élaboration de recommandations afin d'optimiser la prise en charge de ces grossesses, qui seront publiées prochainement.
Une nécessaire programmation préconceptionnelle
Quel que soit le type d'intervention bariatrique réalisée précédemment, la grossesse doit être programmée et précédée d'une consultation préconceptionnelle. Celle-ci est en effet réputée à risque, et nécessite une prise en charge spécifique et pluridisciplinaire, coordonnée par l'obstétricien, faisant intervenir le médecin nutritionniste et éventuellement le chirurgien, le diététicien, le psychologue ou le psychiatre selon les besoins.
Un diabète gestationnel doit être recherché. Si l'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est impossible ou mal tolérée, une surveillance des glycémies capillaires pendant une semaine peut être proposée.
Au niveau nutritionnel, la consultation médicale et un bilan biologique sont recommandés en préconceptionnel, dès le diagnostic de grossesse et une fois par trimestre au moins (voir tableau). Quel que soit le type de chirurgie, une supplémentation minimale systématique (acide folique et multivitamines avec zinc, cuivre et sélénium) est recommandée dès le projet et pendant la grossesse, et sera adaptée au bilan biologique. Ces femmes devront être adressées à un diététicien pour évaluer les apports caloriques et protéiques.
Côté chirurgical, toute douleur abdominale et/ou vomissement inhabituel sans cause obstétricale doit faire demander l'avis en urgence d'un chirurgien digestif, idéalement ayant une expertise en chirurgie bariatrique. En cas de doute diagnostique, le scanner injecté et ingesté est l'examen de choix, et ne doit pas être retardé du fait de la grossesse. En dehors de l'urgence chirurgicale, il n'y a pas lieu de desserrer systématiquement l'anneau gastrique ajustable pendant la grossesse.
Enfin, après la naissance, une attention particulière devra être portée au statut nutritionnel de la mère en cas d'allaitement et le pédiatre de la maternité ainsi le médecin qui va suivre l'enfant doivent être informés de l'antécédent maternel.
Exergue : Toute douleur abdominale et/ou vomissement inhabituel sans cause obstétricale doit faire demander un avis chirurgical en urgence
CHRU de Lille, secrétaire général du CNGOF
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