L’introduction du test HPV en première intention après l’âge de 30 ans rend le dépistage organisé du cancer du col plus performant et moins astreignant. Mais qu’en est-il pour les femmes immunodéprimées plus vulnérables à l’infection HPV persistante, aux lésions intraépithéliales (col, vagin, vulve) et au cancer invasif ? Alors qu’il n’y a pas de recommandations spécifiques pour cette population disparate, la Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV) a fait le point lors d’un e-congrès dédié au sujet le 10 janvier.
« Le dépistage, c’est plus souvent et plus longtemps ». Tel est le message clef de la campagne lancée par l’agence régionale de santé Nouvelle-Aquitaine que relaie la SFCPCV. Trois populations de femmes sont ciblées en particulier : patientes greffées, celles exposées in utero au Distilbène (DES) ou vivant avec le VIH.
L’immunodépression entraîne une réactivation de l’infection HPV latente, une diminution de la clairance virale et la persistance du virus. La recherche virale n’est ainsi pas pertinente dans cette population. Alors que le portage de l’HPV est banal et les lésions de bas grade fréquentes, il faut se concentrer sur la recherche des lésions de haut grade et des cancers.
En raison de la fréquence élevée des récidives, et ce même après traitement, ainsi que des lésions multifocales, la surveillance est au premier plan. Ainsi, les lésions ne doivent pas être systématiquement traitées, même en cas de récidives, mais surveillées et prises en charge en cas d’aggravation. L’objectif est de limiter les exérèses itératives.
Un frottis par an, un suivi à vie
Pour ces femmes immunodéprimées, le suivi gynécologique annuel repose sur un examen complet de la vulve, du col et du vagin avec un frottis pour analyse cytologique (éventuellement associé à un test HPV). Quant au suivi, il doit être poursuivi après 65 ans, y compris après ablation de l’utérus.
Pour les patientes transplantées, le dépistage peut être débuté dès 21 ans selon l’âge de la greffe. Pour celles exposées in utero au DES, des prélèvements cytologiques du col et du vagin doivent être effectués. Ces femmes, qui ont un risque accru de lésions précancéreuses au niveau du col ou du vagin, peuvent développer un cancer particulier, l’adénocarcinome à cellules claires (ACC) du col ou du vagin non lié à l’HPV.
Pour les femmes vivant avec le VIH, le risque est corrélé au statut de la maladie. Un frottis cytologique doit être réalisé lors du diagnostic, quels que soient l’âge et la date du dernier test et dans l’année qui suit les premiers rapports sexuels pour celles contaminées à la naissance. Pendant trois ans, un frottis cytologique annuel est indiqué.
Puis, si les analyses sont normales, le suivi sera réalisé tous les trois ans si un traitement antirétroviral est mis en place, que la charge virale est indétectable et que le taux de CD4 est supérieur 500/m3. Dans tous les autres cas, un dépistage annuel reste nécessaire.
Concernant le vaccin anti-HPV, il est recommandé en cas d’immunodépression selon le schéma à trois doses quel que soit l’âge. La séroconversion est élevée en cas d’infection par le VIH (> 95 %), moins en cas de maladie auto-immune (environ 75 % pour le lupus) et de greffe (environ 50 %). La vaccination est sans risque dans tous les cas, avec des bénéfices maximaux si elle est faite à l’âge recommandé et avant le statut d’immunodépression.
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