Plusieurs publications récentes, en particulier la nouvelle analyse de l’étude WHI publiée en 2017, centrée sur le sous-groupe de femmes âgées de 50 à 60 ans, et les données de l’étude E3N, non prises en compte dans les recommandations de la Haute autorité de santé, révisées en 2014, ont conduit un groupe d’experts du CNGOF et du Gemvi à édicter de nouvelles recommandations pour la pratique clinique (RPC). « Ces recommandations sont volontairement centrées sur les dix premières années de la ménopause, soit globalement chez les femmes de 50 à 60 ans et ne concernent notamment pas les insuffisances ovariennes précoces », précise le Pr Patrice Lopes, l’un des coordinateurs du groupe de travail (1).
Ces RPC rappellent l’importance de la première consultation pour ménopause, qui constitue une opportunité pour évaluer le profil de risque de chaque femme : risque osseux, cardiovasculaire, de cancer, de troubles cognitifs, qualité de vie, alimentation, activité physique…
En première intention en cas de risque fracturaire élevé
La présence d’un syndrome climatérique et un risque élevé de fracture sont les deux grandes indications d’un traitement hormonal de la ménopause (THM), qui n’est prescrit qu’après évaluation précise de son rapport bénéfices/risques.
Le syndrome climatérique ne se limite pas aux bouffées de chaleur, aux épisodes de sueurs nocturnes et à la sécheresse vaginale, mais comprend aussi les troubles du sommeil, les douleurs articulaires, et la tendance à une humeur dépressive.
Le risque fracturaire est quant à lui évalué par la recherche à l’interrogatoire des facteurs de risque cliniques de fracture (en particulier antécédents familiaux, IMC bas, tabagisme, corticothérapie au long cours, traitement déminéralisant) complétée, en cas de facteurs de risque, ou au cas par cas, par une mesure de la densité minérale osseuse en absorptiométrie biphotonique.
« Contrairement à la HAS, qui donne une place de deuxième intention au THM en cas de risque fracturaire élevé, les experts du CNGOF et du Gemvi le placent alors en première intention », souligne le Pr Lopes.
Dans les dix premières années
Les RPC insistent sur la notion de fenêtre d’intervention thérapeutique pour le THM qui, lorsqu’il est indiqué, doit être commencé tôt après la ménopause, en tout cas dans les dix premières années. Il est recommandé de privilégier le 17 bêta-estradiol ou le valérate d’estradiol, en association en première intention à la progestérone micronisée (MPA), progestatif ayant le meilleur profil de tolérance.
Les estrogènes sont préférentiellement administrés par voie cutanée, qui est la moins grevée de risque de phlébite, d’embolie pulmonaire et d’accident vasculaire cérébral. Le choix entre traitement séquentiel ou combiné se fait en fonction des souhaits de la femme et de la symptomatologie.
Les RPC détaillent les bénéfices et les risques du THM sur les plans osseux, cardiovasculaire, cognitif et vis-à-vis de différents cancers.
Concernant spécifiquement le cancer du sein, l’étude WHI montre une réduction de la mortalité par cancer du sein associée aux estrogènes conjugués équins (ECE) seuls (OR = 0,55 [0,33-0,92] vs placebo). Pour l’association ECE + MPA, il y a une augmentation à la limite de la significativité (OR = 1,44 ; [0,97-2,15]).
Il n’y a pas de différence entre THM (ECE ± MPA) et placebo quant à la mortalité par cancers. Une diminution significative de la mortalité globale versus placebo est rapportée chez les femmes âgées de 50 à 59 ans, en regroupant les deux études d’estrogénothérapie (ECE ± MPA) : OR = 0,69 [0,51-0,94].
Si le THM constitue le traitement de première intention des troubles climatériques, les experts ont aussi passé en revue les alternatives non hormonales.
La prise en charge doit dans tous les cas être personnalisée et adaptée en fonction de l’évolution de la symptomatologie et de la réévaluation régulière du rapport bénéfices/risques.
Exergue : Les RPC détaillent les bénéfices et les risques du THM sur les plans osseux, cardiovasculaire, cognitif et vis-à-vis de différents cancers
Entretien avec le Pr Patrice Lopes, Nantes
(1) Les femmes ménopausées - Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF et du Gemvi. Gynécologie obstétrique fertilité & sénologie, mai 2021(49)5:305-499
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