PATCH, anneau vaginal, implant, dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel : s’ils se différencient de la pilule classique par leur voie d’administration, ces contraceptifs non oraux n’en restent pas moins de type hormonal. Qu’en est-il alors du risque thrombo-embolique ? Une étude danoise ayant suivi pendant dix ans plus de 1,5 millions de femmes en âge de procréer apporte des précisions chiffrées sur le sujet. Il apparaît très clairement que les méthodes associant un estrogène et un progestatif sont thrombogènes, que ce soit par rapport à l’absence de contraception hormonale mais aussi par rapport à la pilule de référence, contenant du lévonorgestrel et 30 à 40 microgrammes d’estrogène, tandis que les dispositifs contenant un progestatif seul ne le sont pas.
L’étude montre ainsi que les patchs transdermiques et l’anneau vaginal multiplient le risque de thrombose respectivement par 7,9 et 6,5 par rapport à l’absence de contraception hormonale, et par 2,3 et 1,9 par rapport à une pilule orale au lévonorgestrel. Ce qui se traduit de la même façon par une incidence de 9,7 et 7,8 événements par an pour 10 000 femmes exposées. À l’inverse, il est apparu que le risque n’est pas augmenté de manière significative pour l’implant, seulement de l’ordre de 40 %. Quant au DIU au lévonorgestrel, la tendance est plus accusée encore avec un risque inférieur à 1, ce qui signifie que le dispositif pourrait s’avérer protecteur.
Quatre registres danois.
L’étude a compilé les données de 4 registres nationaux au Danemark. L’analyse a inclus ainsi 1 626 158 femmes âgées de 15 à 49 ans, sans antécédent de maladie thrombotique ou de cancer, et suivies de 2001 à 2010. Le diagnostic de thrombose veineuse était retenu sur la prescription d’un traitement anticoagulant d’au moins quatre semaines. L’ajustement a pris en compte l’âge, le niveau d’éducation et la durée de scolarisation. Les antécédents familiaux et l’indice de masse corporelle n’ont pas pu être pris en compte. Si le tabagisme n’était pas renseigné, les auteurs font remarquer que c’est un facteur de risque faible de thrombose veineuse et que le tabac est bien corrélé au niveau d’éducation au Danemark.
L’élément le plus saisissant est sans doute que l’anneau vaginal augmente de 90 % la probabilité de thrombose veineuse par rapport à la pilule combinée contenant du lévonorgestrel ; ce qui les place au même niveau de risque que les pilules de 3e et 4e générations, contenant du désogestrel, du gestodène et de la drospirénone. En revanche, les risques négligeables de l’implant et du DIU au lévonorgestrel étaient prévisibles, compte tenu du faible risque thrombogène de la contraception progestative.
Les auteurs se posent la question des implications cliniques de leurs résultats. Si l’anneau vaginal et les patchs sont davantage thrombogènes que la pilule au lévonorgestrel, faut-il déconseiller ces méthodes et remettre toutes les femmes sous la pilule de référence ? Pour éclairer la décision, les scientifiques danois font remarquer qu’« Alors que l’incidence des thromboses veineuses est de 6 par an pour 10 000 femmes exposées pour la pilule au lévonorgestrel, de 11 pour 10 000 pour l’anneau vaginal et de 14 pour 10 000 pour les patchs, il faudrait que 2 000 femmes utilisant l’anneau et 1 250 utilisatrices de patchs les abandonnent pour la pilule au lévonorgestrel pour éviter un seul événement thrombotique sur une année. »
BMJ 2012 ; 344:e2990
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