LE SYNDROME des anti-phospholipides (SAPL) est défini par l’association :
– d’au moins un critère clinique : thrombose artérielle ou veineuse, touchant les gros ou les petits vaisseaux, ou morbidité obstétricale (au moins 3 fausses couches spontanées inexpliquées, une ou plusieurs morts fœtales à plus de 10 semaines d’aménorrhée (SA), ou une ou plusieurs naissances prématurées à moins de 34 SA ;
– et d’un critère biologique : présence d’un anticorps anticardiolipine (ACC), IgM ou IgG à titre modéré ou élevé, et d’un anticoagulant circulant de type lupique.
Le SAPL peut être primaire ou secondaire, à un lupus le plus souvent.
Aspirine-héparine.
Depuis la description du SAPL en 1987, le traitement de ses complications obstétricales a suscité de nombreuses controverses. Les premiers traitements ont consisté en une association d’aspirine et de corticoïdes avec initialement de bons résultats qui ont été contredits par une étude ultérieure dont la méthodologie était toutefois critiquable. L’aspirine seule utilisée chez des femmes ayant trois antécédents de fausse couche a permis d’obtenir un taux de grossesse de 40 à 45 %. Il est apparu que l’association aspirine-héparine donne des résultats supérieurs (70 % de succès) à ceux de l’aspirine seule Dans une autre étude menée également chez des femmes à haut risque (au moins 3 antécédents de fausse couche), le taux de grossesse, qui s’établissait à 42 % chez celles traitées par aspirine seule, atteignait 71 % lorsque le traitement associait aspirine et héparine calcique.
En cas d’échec de l’association aspirine-héparine, les immunoglobulines sont un recours possible. Leur place dans ce contexte n’est pas clairement définie mais plusieurs études témoignent de leur intérêt. Enfin, les échanges plasmatiques sont une autre alternative ; une étude ouverte atteste de leurs bons résultats.
À la carte.
En pratique, le traitement doit être prescrit « à la carte » en tenant compte de l’âge de la patiente, de ses antécédents thrombotiques et de l’issue des grossesses antérieures. Chez une femme jeune, sans antécédent thrombotique ni perte fœtale, un traitement par aspirine seule est indiqué. Chez une femme plus âgée, avec des antécédents de thrombose ou de fausses couches, le traitement associera aspirine et héparine de bas poids moléculaire.
En dépit des controverses sur la prise en charge des complications obstétricales du SAPL, des progrès thérapeutiques considérables ont été réalisés. Dans les années 1980, une femme porteuse d’un SAPL et ayant eu une perte fœtale avait une probabilité de mener une grossesse à terme inférieure à 10 %. Aujourd’hui, 90 % de ces femmes peuvent espérer donner naissance à des enfants en bonne santé.
Communication du Pr Olivier Blétry (hôpital Foch, Suresnes) lors de la 5e Journée update en infertilité du laboratoire Eylau-Unilabs, des centres FIV Eylau-La Muette et Eylau-Pierre Cherest.
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