Les questions à se poser
• Est-ce une PR ?
Évoquer le diagnostic de ce rhumatisme inflammatoire (le plus fréquent chez l’adulte, 300 000 individus en France) devant l’apparition d’une (ou plusieurs) arthrite(s) :
- des articulations métacarpo-phalangiennes, métatarso-phalangiennes ou inter-phalangiennes proximales,
- à caractère inflammatoire : douleur de fin de nuit, retrouvée à la pression transverse des mains et/ou avant-pieds (squeeze-test), gonflement articulaire, dérouillage matinal prolongé (plus de 30 minutes).
• Le patient a-t-il d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires ? La PR est un facteur de risque cardio-vasculaire (CV) indépendant, au même titre que le diabète, l’HTA, les dyslipidémies. Elle provoque un excès de morbidité cardiovasculaire lié à l’inflammation chronique. Évaluer et prendre en charge les autres facteurs de risque cardio-vasculaires est important.
• Mon patient reçoit-il trop de corticoïdes ? Les corticoïdes peuvent se discuter les 6 premiers mois et au maximum à 7,5 mg/j, le temps de l’efficacité du traitement de fond. L’objectif est de les arrêter : en cas de difficulté, ajuster le traitement de fond.
Que faire ?
• Demander des examens complémentaires :
- biologiques : vitesse de sédimentation, C-réactive protéine, anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA ou anti-CCP), facteurs rhumatoïdes,
- d’imagerie : radiographies des mains et pieds et des autres sites douloureux.
• En cas d’arthrite évocatrice de PR, quel que soit le résultat des examens, adresser le patient au rhumatologue pour confirmer le diagnostic, mettre en place un traitement de fond et assurer le suivi.
Que retenir ?
- Dès le diagnostic posé, instaurer un traitement de fond au long cours en vue d’une rémission ou moindre activité.
- Le maniement du traitement de fond est du ressort du rhumatologue et impose un suivi fréquent (1 à 3 mois) tant que la maladie est active, puis tous les 6 mois.
- En 1re ligne, le méthotrexate (MTX), efficace dans 60 à 70 % des cas. Il est préconisé d’atteindre la posologie optimale en 4 à 8 semaines. Si la réponse est insuffisante (pas d’amélioration dans les 3 mois ou objectif non atteint à 6 mois) : ajuster le traitement (modifier les doses ou le mode d’administration peut suffire).
- En 2nde ligne (intolérance ou non réponse au MTX, environ 30 % des PR), on propose le plus souvent l’addition d’une biothérapie (anti-TNF, abatacept, tocilizumab ou rituximab) au MTX. Dans le cas de PR « légère » sans facteurs de mauvais pronostic, une combinaison de traitements de fond synthétiques (MTX, sulfasalazine, hydroxychloroquine), un switch (léflunomide, sulfasalazine) peut être proposée.
- Le malade atteint de PR n’est pas plus complexe qu’un autre. Le suivi optimal du patient implique une collaboration entre généraliste, rhumatologue, dermatologue et cardiologue. Il convient d’être plus attentif aux infections, au risque cardiovasculaire et à la surveillance cutanée qu’en population générale :
o En cas d’infection aiguë (fièvre, symptômes infectieux), discuter l’arrêt momentané du traitement de fond, explorer puis reprendre. Les antibiotiques sont « un peu plus automatiques ». Tenir les vaccinations à jour. Le vaccin anti-pneumococcique (Prevenar 13 suivi 2 mois après de Pneumo23) et le vaccin anti-grippal annuel sont recommandés.
o Surveiller et prendre en charge les facteurs de risque cardio-vasculaires.
o Surveillance régulière par un dermatologue vis-à-vis du risque de cancers cutanés épidermoïdes (plus fréquents dans la PR, sur-risque possible sous anti-TNF) ; surveillance des autres cancers (colon, sein…) identique à la population générale.
o Pour cette prise en charge globale, est parfois proposés une hospitalisation de jour avec prise en charge spécifique de ces comorbidités. La coordination entre le rhumatologue et le médecin traitant est ici primordiale.
- Mesures et traitements non médicamenteux
o Kinésithérapie et chirurgie : apanage des anciennes polyarthrites. Le traitement de fond protège les articulations.
o Ergothérapie et orthèses : utiles pour mettre au repos les articulations douloureuses (par exemple le poignet.
o Activité physique et apports calciques suffisants : recommandés
o Tabac : arrêt recommandé. Il favorise le développement de la PR. Les tabagiques répondent moins bien aux traitements.
o Régimes alimentaires et thérapies alternatives : pas de preuve de leur efficacité.
1) Gaujoux-Viala C. et al., Joint Bone Spine 2014, vol.8(4) pp. 287-97
D'après un entretien avec le Pr Jérémie Sellam, rhumatologue, Hôpital Saint-Antoine, Paris
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