En France, on peut estimer que le nombre de patients qui devraient théoriquement avoir une greffe cardiaque ou une assistance cardiaque est d’un peu plus de 5 000. Il existe donc une différence très importante entre les estimations des besoins et la réalité dans l’accessibilité à l’assistance circulatoire chez les patients en insuffisance cardiaque systolique avancée compte tenu d’une accessibilité limitée à la greffe cardiaque.
Les progrès réalisés dans le domaine des assistances ventriculaires gauches ont conduit à les intégrer dans les stratégies thérapeutiques de prise en charge des patients en insuffisance cardiaque avancée. Le dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) est un appareil de type pompe mécanique implanté chirurgicalement dans le thorax. Il permet de conserver l’aptitude à pomper d’un cœur ne pouvant fonctionner efficacement tout seul. Le débit assuré par la pompe est équivalent à un débit cardiaque normal, ce qui redonne théoriquement au patient, après une période de rééducation, une capacité à l’effort équivalente à celle d’un sujet normal.
L’avènement des pompes à débit continu s’est accompagné de bénéfices majeurs en termes de survie, de réduction des complications infectieuses et thrombotiques, et également d’amélioration de la qualité de vie de ces patients. Les dernières études évaluant la survie des patients traités par assistance ventriculaire gauche montrent que ces techniques viennent concurrencer les résultats de la transplantation cardiaque en termes de qualité et de durée de vie. Ainsi, les taux de survie atteignent 74 % à 1 an en traitement définitif (destination therapy) et 80-85 % à 1 an en pont à la greffe (bridge to tranplantation) alors que la survie des patients en insuffisance cardiaque avancée traités médicalement était de 8 % à 2 ans dans l’étude REMATCH. Les principales complications de l’assistance monoventriculaire gauche, dominées par les risques thrombotique et infectieux, ont largement diminué avec les nouveaux systèmes. Le risque infectieux reste néanmoins élevé, même si l’expérience des équipes contribue à le réduire considérablement ; il est non seulement lié à l’implantation d’un matériel étranger de grande taille dans l’organisme, mais aussi et surtout au câble d’alimentation, qui représente une porte d’entrée potentielle pour les infections.
Il s’agit d’une intervention chirurgicale à risque, la mortalité pouvant être estimée à 10 % environ, essentiellement par complication hémorragique mais aussi par défaillance ventriculaire droite. En effet l’augmentation du débit ventriculaire gauche impose un surcroît de travail au ventricule droit, il est donc indispensable que le ventricule droit ne soit pas atteint par la maladie et qu’il ait une bonne réserve de contractilité. Ainsi, si la fonction ventriculaire droite est altérée, la mise en place de ce type d’assistance mono-ventriculaire gauche est contre-indiquée.
Le cœur CARMAT
C’est pour cette raison, que dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques ayant une défaillance biventriculaire (droite et gauche), le développement de la prothèse cardiaque totale est devenu un enjeu majeur. Plusieurs tentatives ont été réalisées par le passé mais ce n’est qu’avec la mise à disposition du cœur CARMAT que les progrès se sont fait sentir. Il s’agit d’une prothèse monobloc intracorporelle, biocompatible, qui fonctionne à l’aide de deux moteurs électrohydrauliques permettant une autorégulation du débit ventriculaire. Même si l’alimentation fait encore appel à des batteries externes comme pour les DAVG, la miniaturisation des dispositifs permet d’envisager un retour à domicile chez des patients ambulatoires. Après une première phase test chez 4 patients opérés, le développement clinique de ce cœur artificiel implantable pourra être étendu à quelques centres spécialisés à travers le pays avec pour espoir de compléter l’offre de soin pour nos patients insuffisants cardiaques.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024