Le traitement des MICI a longtemps reposé sur des traitements dits conventionnels comme les dérivés salicylés, les corticoïdes et les immunosuppresseurs, qui permettent un contrôle symptomatique de l’affection mais n’ont aucun effet sur le cours évolutif de la maladie. L’avènement des anticorps monoclonaux anti-TNF (tumor necrotizing factor-α) comme l’infliximab, l’adalimumab et le golimumab a bouleversé la prise en charge en influant sur le cours évolutif de la maladie (réduction du taux de résection chirurgicale et réduction des hospitalisations).
En 2015, l’arsenal thérapeutique s’est encore enricgi avec la mise sur le marché du du premier biosimilaire de l’infliximab (CT-P13, Inflectra, Remsima) et de la première biothérapie non anti-TNF, vedolizumab (Entyvio), également premier représentant des molécules anti-adhésion dans les RCH et MC modérées à sévères. D’autres biothérapies non anti-TNF sont attendues dans la maladie de Chron : ustekinumab, anticorps monoclonale anti-IL12/IL23 et Mongersen, un oligonucléotide antisens, anti-Smad7.
Côté anciennes, le méthotrexate (MTX) bien toléré, peu coûteux fait en 2015 la preuve de son efficacité partielle dans la RCH corticodépendante sur 111 patients dans METEOR, une étude randomisée, double aveugle MTX 25 mg/sem/SC ou IM vs placebo promue par le GETAID. Le critère primaire n’a pas été atteint (rémission sans corticoïdes, sur des paramètres cliniques et endoscopiques), mais l’essai est positif sur un seul critère : la rémission clinique sans corticoïdes (critère secondaire) est plus fréquente (+18 %, p = 0,04) sous MTX vs placebo. « Il est désormais légitime de tenter le MTX dans ce contexte », conclut le Pr Franck Carbonnel. L’évaluation du MTX se poursuit, en entretien (étude MERIT, USA, résultats dans 1 an).
Optimiser les stratégies d’utilisation des anti-TNF
Concernant les anticorps monoclonaux anti-TNF, les 10 à 20 % par an de perte de réponse obligent à optimiser leur stratégie d’utilisation. Les associations thérapeutiques (combothérapie) se multiplient uniquement validées pour l’infliximab. L’étude européenne I-CARE évaluera leur tolérance en population sur 20 000 patients. Les dosages sériques (des anti-TNF et des anticorps anti-médicaments) ont démontré leur utilité pour optimiser les traitements (cf. algorithme). Non remboursés, ils sont actuellement réservés aux pertes de réponse à un anti-TNF dont le mécanisme peut être une augmentation de la clairance de la molécule provoquant une baisse du taux sérique résiduel ou à des phénomènes immunoallergiques avec présence d’AC dirigés contre l’anti-TNFα. Des taux résiduels plus élevés et l’absence d’AC anti-(anti-TNF) sont de bon pronostic quant au maintien de l’efficacité de l’anti-TNF.
La cicatrisation muqueuse
La présence de taux résiduels élevés est corrélée à la rémission clinique et à la cicatrisation muqueuse. S’il est démontré que la cicatrisation muqueuse endoscopique s’accompagne de rémission plus profonde et plus durable, il n’est pas encore certain qu’il faille optimiser les traitements pour l’atteindre si la rémission est acquise. Enfin, le dosage des taux résiduels pourrait s’avérer utile dans la désescalade thérapeutique.
La présence d’AC anti-médicament est à l’inverse associée à une perte de réponse clinique et/ou à l’apparition de d’effets secondaires. Elle peut être transitoire (sans conséquence clinique) ou permanente (définie par 2 dosages successifs positifs, signant l’évolution péjorative). La présence d’AC anti-médicament permanent, plus fréquente la 1ère année d’anti-TNFα (surtout l’infliximab), justifie l’association systématique avec un immunosuppresseur en début de traitement.
Des études randomisées en cours explorent l’intérêt des dosages de médicament et d’AC antimédicament (optimisation dans les formes graves dès l’induction, prédictivité de la réponse clinique, intérêt à un monitoring régulier, valeurs seuils, etc.). La stratégie actuelle de traitement maximal d’emblée (anti-TNFα + immunosuppresseur) cherche à obtenir une rémission profonde et précoce.
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