Aux États unis, le nombre annuel de cas d’infections à Clostridium difficile (CD) est en constante augmentation : on l’estime à 453 000 aujourd’hui, dont 83 000 vont présenter au moins une récidive. C’est ainsi désormais la bactérie la plus souvent identifiée des infections associées aux soins, avec une mortalité attribuable estimée entre 5 et 10 %.
La colite pseudomembraneuse (CPM) à CD s’observe le plus souvent à la suite d’une antibiothérapie qui générera un important déséquilibre du microbiote. Les antibiotiques concernés sont avant tout la clindamycine, les pénicillines A, les céphalosporines et les fluoroquinonoles (tous classés à haut risque), suivis par les autres pénicillines les sulfamides et les macrolides. Mais il existe aussi des facteurs de risque liés à l’hôte, en premier lieu un taux faible d’anticorps anti-toxine circulant. Enfin des facteurs de risque liés au CD lui-même, agent pathogène potentiellement capable de produire un biofilm qui le protégera alors de l’action du métronidazole.
Une greffe simplifiée
D’où les pistes thérapeutiques faisant appel à l’utilisation d’anticorps anti-toxine, ou celles destinées à restaurer le microbiote, avec la greffe fécale. Dans ce dernier domaine, il semble qu’on s’achemine peu à peu vers l’utilisation de flore fécale modifiée, voire une sélection de quelques souches bactériennes uniquement (avec des cocktails de 4 à 33), ou même à l’utilisation de souches uniques, comme Clostridium scindens.
Traiter le risque de récidive
Sur le plan plus classique des traitements antibiotiques actifs sur le CD, la fidaxomicine se montre supérieure à la vancomycine pour limiter le risque de récidive. Un enjeu majeur aujourd’hui est donc de déterminer quels facteurs sont liés à la récidive afin de pouvoir proposer d’emblée à de tels patients un traitement par fidaxomicine : plusieurs semblent déjà reconnus comme l’âge croissant, les antécédents d’hospitalisation (2 dans les 60 derniers jours), le recours à des anti-acides gastriques, l’apparition de la CPM alors que le patient est sous antibiotiques à haut risque.
Lorsque les récidives n’ont pu être évitées, leur prise en charge reste un problème majeur, les traitements classiques n’étant pas toujours efficaces. D’où le développement de stratégies spécifiques de prise en charge, avec soit une réduction progressive des posologies après les 10 jours de traitement de référence (« tapered vancomycin » : vancomycine 1 dose 4 x/j pendant 10 j puis 2x/j pendant 5 j, puis 1x/j pendant 5 jours) avant arrêt, soit en passant à un traitement à plus petites doses mais un jour sur deux (« pulsed vancomycin » : vancomycine 1x/j, 1jour/2). Soit encore, à l’issue des 10 jours de vancomycine, en passant à à un traitement par rifaximine 2x/j pendant 10 jours : « rifaximin chaser ».
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