Parallèlement à ce développement de bactéries résistantes, le rythme de découverte de nouveaux antibiotiques s’est totalement essoufflé depuis la fin du vingtième siècle, avec plus aucune nouvelle famille d’antibiotiques depuis les oxazolidinones dans les années 1990. De plus, les infections à Clostridium difficile sont de plus en plus fréquentes, volontiers récidivantes, avec là encore des options thérapeutiques limitées.
Nouveaux antibiotiques actifs exclusivement contre les bactéries à Gram positif
Tédizolide (Sivextro, MSD). Cet antibiotique est le deuxième représentant de la famille des oxazolidinones. Il bénéficie des mêmes avantages que son prédécesseur le linézolide, à savoir un spectre large sur les bactéries à Gram positif, y compris sur les staphylocoques résistants à la méticilline (SARM), et les entérocoques résistants à la pénicilline, avec la même facilité d’utilisation (forme orale bioéquivalente à la forme intraveineuse), mais une toxicité moindre sur le plan hématologique (qui pourrait permettre des traitements prolongés) et théoriquement une absence de risque d’acidose lactique (complication sévère rencontrée avec les traitements prolongés de linézolide). À la posologie de 200 mg 2 fois par jour, ses indications autorisées sont pour l’instant les infections de la peau et des tissus mous, où un traitement de 6 jours s’est avéré aussi efficace qu’un traitement de 10 jours par Linézolide. Des essais de phase 3 dans les pneumonies nosocomiales à SARM sont en cours.
Dalbavancine (Xydalba, CORREVIO). Antibiotique de la famille des glycopeptides, cette molécule se caractérise par sa très longue demi-vie (15 jours) et sa tolérance rénale. Ses indications sont pour l’instant limitées aux infections de la peau et des tissus mous.
Sur les bactéries à Gram positif et négatif
Ceftaroline-fosamil (Zinforo, Pfizer). Cette céphalosporine, dite de « 5e génération » offre la particularité, remarquable pour une bêtalactamine, d’être active sur les staphylocoques y compris résistants à la méticilline (SARM), ainsi que sur les entérobactéries sauf en cas de production de céphalosporinase à haut niveau ou de bêtalactamase à spectre élargie. La ceftaroline est inactive sur Pseudomonas aeruginosa. Elle n’existe que par voie injectable à la posologie de 600 mg 2 fois par jour, là encore avec une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les infections de la peau et des tissus mous. Une fréquence élevée de neutropénies est rapportée avec les traitements prolongés (au-delà de 10 jours).
Ceftobiprole medocaril (Mabelio, Basilea). Cette céphalosporine est également active sur les SARM, les pneumocoques et streptocoques, ainsi que sur les bactéries à Gram négatif - dont Pseudomonas aeruginosa - non sécrétrices de BLSE. Utilisée par voie intraveineuse à la posologie de 500 mg 2 fois par jour, son AMM concerne les pneumonies nosocomiales à l’exception des pneumonies acquises sous ventilation.
Sur les bactéries à Gram négatif
Ceftolozane/Tazobactam (Zerbaxa, MSD). Association d’une nouvelle céphalosporine et d’un inhibiteur de bêtalactamase, Zerbaxa est très actif sur Pseudomonas aeruginosa, ainsi que sur les entérobactéries, y compris sécrétrices de BLSE. Son spectre en fait une alternative intéressante dans une stratégie d’épargne des carbapénèmes. À la posologie de 1 500 mg (1 000 mg de ceftolozane et 500 mg de tazobactam) 3 fois par jour, par voie intraveineuse, son AMM concerne les infections intra-abdominales, les pyélonéphrites aiguës et infections urinaires compliquées. Les résultats des études de phase III dans les pneumonies acquises sous ventilation sont attendus.
Ceftazidime/Avibactam (Zavicefta, Pfizer). Association d’une céphalosporine très active sur Pseudomonas aeruginosa et d’un nouvel inhibiteur de bêtalactamase à spectre large permettant une activité sur les entérobactéries sécrétrices de BLSE, Zavicefta constitue également une alternative aux carbapénèmes dans les infections intra-abdominales compliquées, les pyélonéphrites aiguës et infections urinaires compliquées, les pneumonies nosocomiales y compris celles acquises sous ventilation mécanique, et les infections à bactéries à Gram négatif pour lesquelles les options thérapeutiques sont limitées, par voie intraveineuse à la posologie de 2,5 g (2 g/0,5 g) 3 fois par jour.
Sur Clostridium difficile
Fidaxomicine (Dificlir, Astellas). Antibiotique de la classe des macrocycliques, caractérisé par son absence d’impact sur le microbiote intestinal et son action sporicide (contrairement au métronidazole et à la vancomycine), la fidaxomicine a montré une efficacité identique à celle de la vancomycine et une supériorité dans la prévention des récidives d’infection à Clostridium difficile (ICD). À la posologie de 200 mg 2 fois par jour per os, la fidaxomicine est indiquée en cas de premier épisode d’ICD chez les patients à risque de récidive ( > 65 ans, nécessité de maintenir un antibiotique autre que pour le traitement de l’ICD, comorbidité sévère, insuffisance rénale, antécédent d’ICD) ou en cas de première récidive.
Service des maladies infectieuses et tropicales, CHU Nantes
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