La thrombolyse repousse ses limites. L’administration de ténectéplase au-delà de 4,5 heures et jusqu’à 24 heures après l’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique améliore le pronostic à trois mois, révèle une étude randomisée chinoise menée chez 516 patients avec une occlusion des gros vaisseaux n’ayant pas eu accès à la thrombectomie.
Ces résultats élargissent la fenêtre thérapeutique déjà étendue à 9 heures avec l’altéplase. L’étude appelée Trace-III, publiée dans The New England Journal of Medicine, a été présentée lors de la session scientifique 2024 de la Chinese Stroke Association & Tiantan International Stroke Conference (CSA&TISC 2024) le 14 juin.
Ces données d’efficacité temporisent l’essai Timeless publié un peu plus tôt dans l’année : il n’avait pas montré de bénéfice à la ténectéplase par rapport au placebo en association à la thrombectomie réalisée jusqu’à 24 heures. Dans les deux études, les patients présentaient une occlusion des gros vaisseaux et étaient pris en charge au-delà de la fenêtre thérapeutique standard à la condition de présenter des zones de tissus potentiellement récupérables à l’imagerie de perfusion (« pénombre »). La plupart des patients (77,3 %) de l’étude avaient reçu une thrombectomie dans la foulée. Mais qu’en est-il des patients qui n’ont pas accès à la thrombectomie ?
Facilité d’emploi
Ici, le critère principal de jugement était l’absence de handicap à 90 jours, défini par un score de 0 ou 1 sur l’échelle de Rankin modifiée allant de 0 à 6 (un score élevé reflétant un handicap plus lourd). La proportion de patients sans handicap était de 33,0 % dans le groupe ténectéplase par rapport à 24,2 % dans le groupe standard, soit une amélioration de 37 %. La mortalité à 90 jours était de 13,3 % avec la ténectéplase versus 13,1 % dans le groupe standard. L’incidence de l’hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 36 heures post-traitement était plus fréquente dans le groupe ténectéplase (3,0 % versus 0,8 %). Moins de 2 % des participants ont finalement eu une thrombectomie de sauvetage.
« Par rapport à la thrombectomie à 24 heures, les bénéfices de la thrombolyse restent plus modestes mais ils sont significatifs », souligne le Pr Mickaël Mazighi, neurologue à l’hôpital Lariboisière (AP-HP) et à la Fondation Rothschild (Paris).
C’est la première fois que le bénéfice au-delà de 4,5 heures apparaît pour la ténectéplase. Une bonne nouvelle compte tenu de la facilité d’utilisation du thrombolytique administré en une injection unique et non pas en un bolus suivi d’une perfusion comme pour l’altéplase. « Après la rupture de stock mondiale, la ténectéplase devrait être de nouveau disponible en septembre », indique le neurologue.
Avec l’élargissement de la fenêtre d’intervention, davantage de patients devraient pouvoir être traités par thrombolyse. À la réserve près que les résultats soient confirmés dans d’autres populations, « les Asiatiques ne présentant pas tout à fait les mêmes facteurs de risque, ce qui peut changer la donne », nuance le Pr Mazighi. Dans un éditorial, le Dr Vivien Lee du centre médical Wexner de l’université de l’Ohio (Columbus) estime qu’il faut également creuser l’association de la thrombolyse au-delà du délai standard à une thrombectomie programmée, une situation qui n’est pas bien représentée ni dans Timeless ni dans Trace-III.
Y. Xiong et al., N Engl J Med, 2024. DOI:10.1056/NEJMoa2402980
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