"L'electroneuromyographie (ENMG) reste encore aujourd'hui l'examen de référence en première intention" résume le Dr Maisonobe (1).
L'électroneuromyographie, une référence irremplaçable
Elle confirme le diagnostic clinique, permet d'écarter un diagnostic différentiel, éclaire les mécanismes physiopathologies à l'œuvre et permet de dépister une neuropathie sous jacente et des lésions associées. C'est pourquoi en 2018 elle reste irremplaçable. D'autant qu'elle nous permet d'évaluer la sévérité des lésions et leur caractère chronique ou aigu. Sans compter l'évaluation des facteurs pronostiques, dont une possible atteinte axonale, qui permet de mieux orienter le traitement.
"Après la chirurgie, faut-il refaire une ENMG ? Elle est utile en cas d'échec sachant que la disparition des activités de repos intervient en premier et que l'on a une normalisation très rapide chez certains patients", note le Dr Maisonobe.
L'échographie, un complément intéressant
L'échographie nerveuse couplée à l'ENMG est intéressante. "Elle est réalisée en deux temps. Le premier temps est centré sur le nerf et réalisé de manière dynamique en remontant jusqu'au coude (technique dite de l'ascenseur). Le second temps explore lui l'environnement nerveux à savoir le rétinaculum, les tendons, les muscles , l'os.." explique le Dr Pereon.
Au cours de l'évolution des atteintes, le nerf est d'abord hypochogène au stade précoce puis hyperéchogène au stade tardif. Ses fascicules sont visibles ou pas et de taille variable. Quant à son diamètre, il est augmenté en amont de la lésion et réduit au niveau de la compression.
En pratique, plusieurs sites de compression peuvent être retrouvés sur le nerf médian au niveau du coude. Très en amont, il peut exister un processus supracondylaire ou une atteinte du ligament de Struther. Au niveau du coude, on peut trouver une atteinte du lacertus fibrosus. En dessous, on peut avoir une atteinte entre les deux chefs du rond pronateur (syndrome du rond pronateur). Enfin, il peut exister une arcade des muscles fléchisseurs des doigts (entre le chef ulnaire et radial).
"Pour augmenter la sensibilté de la technique, vu l'évolution de la taille avec l'âge et l'IMC, le gold standard est de prendre le patient comme sa propre référence", souligne le Dr Pereon. C'est pourquoi l'échographie doit être pratiquée à la fois au niveau de l'avant-bras sain et du canal carpien.
"En cas d'échec en postchirurgical, l'échographie permet de dépister une fibrose. La persistance d'une image hyperéchogène signant pour sa part une section incomplète du rétinaculum. Elle peut aussi mettre en évidence une libération incomplète du nerf médian du canal carpien qui peut conduire à une reprise chirurgicale", conclut le Dr Pereon.
D'après les présentations des Dr Thierry Maisonobe (Paris) et Yann Pereon (Nantes), 39e Rencontres de Neurologies, Paris
(1) R A Werner et al . Electrodiagnostic evaluation of carpal tunel syndrome. Aanem monograph 2011.
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