Obésité : les thérapies comportementales doublent les chances de perdre du poids

« Offer or refer », proposer ou référer, le message est clair pour les médecins américains : pas d'impasse sur les thérapies comportementales dans l'obésité. Ces méthodes gardent entièrement leur place pour lutter contre le mal du siècle aux États-Unis, confirme l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) dans le « JAMA ».

Cette mise à jour des recommandations américaines de 2012 repose sur une méta-analyse totalisant 122 essais randomisés et 2 études observationnelles. Avec un bénéfice net certes « modéré », l'approche multicomposante fondée sur les 5As – ask, assess, advise, agree and assist (pour interroger, évaluer, conseiller, trouver un accord et soutenir) – reste de mise outre-Atlantique, où l'obésité touche 35 % des hommes et 40 % des femmes.

Approche musclée multicomposante

Ces récents travaux mettent en évidence que les thérapies comportementales doublent les chances de perdre au moins 5 % du poids corporel, ce seuil étant retenu par la FDA comme « cliniquement important » et reconnu pour diminuer le risque d'apparition du diabète de type 2.

La méta-analyse s'est cantonnée à l'obésité modérée définie par un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 30. Il s'agissait d'obésité simple, c'est-à-dire non compliquée de maladie coronaire ou de diabète de type 2. Le contenu des thérapies comportementales évaluées était assez hétérogène mais la plupart duraient 1 à 2 ans et reposaient sur au moins 12 sessions la première année.

Perte de poids modérée

Un tiers des interventions comportait une phase centrale (de 3 à 12 mois) suivie d'une phase de suivi ou de maintien (de 9 à 12 mois). Dans la plupart des cas, l'autosurveillance du poids était encouragée et des outils pratiques proposés tels que des podomètres, des échelles alimentaires et des exercices vidéo.

La perte de poids obtenue est certes modérée, révèle la méta-analyse, en moyenne - 2,39 kg à 12 et 18 mois par rapport au groupe contrôle. Elle oscille, selon le type d'intervention, entre - 0,5 kg et - 9,3 kg par rapport à + 1,4 kg et - 5,6 kg dans le groupe contrôle. Les interventions comportementales ont diminué le risque de diabète chez les sujets prédiabétiques. Aucun effet secondaire n'a été rapporté, en particulier cardio-vasculaire.

Un volet de l'étude concernait les médicaments antiobésité. Cinq sont autorisés aux États-Unis. Ils sont trois en France (mais non recommandés) : l'orlistat (Xenical), naltrexone + bupropion (Mysimba), le liraglutide (Saxenda). La perte de poids était, là aussi, plus importante que dans le groupe contrôle, avec une perte de poids allant de - 0,6 à - 5,8 kg. Mais il y avait davantage d'effets secondaires et davantage d'abandon dans le groupe médicament.

De grands services pour la santé future

Rien n'est dit sur la chirurgie bariatrique, qui se situe « en dehors du champ des soins primaires », est-il justifié dans les recommandations. Néanmoins, avec des bénéfices bien établis (IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec comorbidités), les médecins généralistes ont aussi un rôle à jouer dans l'identification des patients candidats, souligne dans un éditorial Susan Yanovski des Instituts nationaux de la santé américains (NIH).

Pour cette responsable institutionnelle, la prise en charge comportementale reste fondamentale. Les cliniciens peuvent rendre un grand service à leurs patients « en montrant leur respect pour leur combat pour gérer leur poids, en dépistant les comorbidités liées à l'obésité et en fournissant un traitement pour les maladies identifiées, quelle que soit la motivation pour un traitement amaigrissant ou son succès », met-elle en avant.