De nouveaux instruments contre la sécheresse

Les blépharites peuvent être antérieures, au niveau de l’implantation des cils et d’origine staphylococcique ou séborrhéique, ou postérieures, impliquant les glandes de Meibomius, siège fréquent d’un dysfonctionnement responsable de la majorité des sécheresses oculaires.

Assurer la libre circulation des sécrétions meibomiennes

Parallèlement aux cures d’antibiotiques, les blépharites peuvent bénéficier de traitements instrumentaux lorsqu’il existe des chalazions à répétition, essentiellement dans le cadre d’une rosacée ou en présence d’un dysfonctionnement meibomien chronique. Ils vont permettre d’évacuer les glandes de Meibomius, grâce à l’application de chaleur humide selon différentes modalités. L’application de gants ou de compresses chaudes est simple mais relativement peu efficace ; deux types de masques chauffants sont disponibles en pharmacie, le Meibopatch, constitué de pépins de raisins mais qui ne peut être ni lavé ni mouillé, et le Thérapearl ; les deux dispositifs devant s’accompagner de compresses humides. Plus performantes, les lunettes chauffantes Blephasteam diffusent une chaleur humide. Quelle que soit la méthode employée, l’application de chaleur, qui fluidifie les sécrétions, est suivie de pressions exercées sur la paupière avec le doigt ou un coton-tige par le patient afin de désengorger les glandes de Meibomius. Réalisable seulement à la consultation, un geste complémentaire peut être fait, en introduisant un instrument rigide derrière la paupière qui évite la pression directe sur le globe oculaire.

Traiter le dysfonctionnement des glandes de Meibomius

Le dysfonctionnement meibomien peut être plus discret, sans entraîner d’inflammation palpébrale ni de chalazion, mais être responsable d’une sécheresse oculaire en raison du défaut de sécrétion du film lipidique qui sert à stabiliser les sécrétions lacrymales. Une étude récente montre la place du dysfonctionnement meibomien dans la sécheresse oculaire, puisqu’on retrouve dans 50 % des cas un dysfonctionnement meibomien pur, dans 15 % des ca un déficit de production lacrymale et dans 25 % l’association des deux.

Les traitements instrumentaux sont les mêmes que dans la blépharite postérieure, mais une technique très récente, le Lipiflow (Tear Science) permet de relancer le fonctionnement normal des glandes de Meibomius. Elle est actuellement indiquée dans le dysfonctionnement meibomien responsable de sécheresse oculaire – mais pas encore dans la rosacée. Le traitement, indolore, est réalisé à la consultation. Le système Lipiflow comporte une coque externe munie d’une poche d’air dont le gonflement intermittent applique des pressions sur les paupières inférieure et supérieure ; sa partie interne placée au contact de la face interne des paupières leur délivre une température de 42°C. Ce traitement, qui améliore significativement le fonctionnement des glandes de Meibomius et la symptomatologie, peut être renouvelé tous les ans. Actuellement, seuls sept centres sont équipés de cet appareil en France.

Évaluer le mécanisme précis de la sécheresse

« La sécheresse oculaire est une plainte fréquente, dont la définition a récemment beaucoup évolué. Elle est considérée maintenant comme une maladie chronique, évolutive, multifactorielle pour laquelle on ne peut se contenter de prescrire des substituts lacrymaux », explique le Dr Fauquier. Ses mécanismes physiopathologiques sont divers : dysfonctionnement des glandes de Meibomius, déficit lacrymal quantitatif ou qualitatif, occlusion palpébrale insuffisante, etc. La compréhension de l’origine précise des troubles permet de proposer des thérapeutiques spécifiques.

Dans le syndrome du clignement palpébral incomplet, la contraction du muscle orbiculaire des paupières n’assure plus une pression suffisante sur les glandes de Meibomius pour permettre leur évacuation. Ce défaut de clignement palpébral peut ne pas être perçu par le patient ni visible ; il est traité par une rééducation prescrite pour un mois avec quelques séances de rappel. En cas de déficit quantitatif en larmes, les bouchons posés à la consultation dans les méats lacrymaux réduisent l’évacuation des larmes. La malocclusion nocturne des paupières peut être traitée par des substituts lacrymaux compacts, la pommade à la vitamine A, le port de lunettes spécifiques voire la pose de bouchons méatiques.

Un nouvel outil diagnostic, utilisé aux États-Unis depuis 2011, le Lipiview, apporte des données quantitatives et qualitatives sur les sécrétions lacrymales, évalue le film lipidique sécrété par les glandes de Meibomius et analyse précisément le clignement palpébral.

D’après un entretien avec le Dr Stephan Fauquier, centre Monticelli-Paradis, Marseille

Lemp et al. Distribution of aqueous-deficient and evaporative dry eye in a clinic-based patient cohort: a retrospective study. Cornea 2012;31:472-8