Recul drastique des indications du laser rétinien

L’arsenal thérapeutique des pathologies vasculaires rétiniennes liées au diabète est resté longtemps limité au laser. Il était incontournable dans tous les phénomènes vasculaires occlusifs périphériques ou œdémateux centraux qui, sans traitement, conduisaient inexorablement vers la cécité.

Les premières études ont montré qu’il faisait régresser de façon phénoménale la néovascularisation périphérique, conséquence de l’ischémie rétinienne, ou en empêchait sa croissance. Il diminuait alors de plus de 50 % le risque de cécité chez les patients. Mais, en détruisant la rétine périphérique alors mal vascularisée, le laser entraînait aussi des altérations du champ visuel et perturbait l’adaptation à l’obscurité ou les changements de luminosité.

Et, dans l’œdème maculaire diabétique, secondaire à une hyperperméabilité capillaire au niveau de la rétine centrale, l’efficacité du laser était moins probante. Le traitement reposait avant tout sur l’équilibration du diabète et la prise en charge des facteurs de risque.

Les injections rebattent les cartes

Mais, ce qui a vraiment changé la donne, « c’est l’avènement dans les années 2000 des traitements par injections intravitréennes, avec deux types de produits neutralisant le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF) : les anti-VEGF et les corticoïdes », souligne la Pr Pascale Massin (Paris). Les nombreuses études menées depuis une quinzaine d’années ont prouvé l’efficacité de ces injections, sur l’œdème maculaire. Non seulement l’acuité visuelle était stabilisée, mais elle s’améliorait, avec un risque de cécité s’est en conséquence considérablement réduit.

Trois molécules sont actuellement sur le marché, le ranibizumab (Lucentis), l’aflibercept (Eylea) et la dexamethasone (Ozurdex). « Ce dernier est doublement intéressant en raison de sa composante anti-inflammatoire, l’inflammation étant probablement aussi impliquée dans la physiopathologie de la rétinopathie diabétique », note la Pr Massin.

Formes débutantes, en complément

« Devant l’efficacité foudroyante de ces traitements, le laser a été pratiquement abandonné dans l’œdème maculaire », explique la Pr Massin. Cependant, il reste utile lorsque celui-ci est minime ou débutant et lorsque l’acuité visuelle est encore normale. « Il doit en effet y avoir un réel bénéfice des injections pour le patient, souligne la Pr Massin car, même si elles ne sont pas douloureuses et pratiquées facilement en ambulatoire, sont des gestes invasifs et répétées, avec toujours un petit risque infectieux ». Sans compter leur coût.

Le laser est également intéressant comme traitement complémentaire des injections intravitréennes, s’il persiste des zones d’œdème maculaire qui ne répondent pas aux anti-VEGF ou en cas de contre-indications à ces produits : grossesse, antécédents d’AVC ou d’infarctus du myocarde.

Prudence au long cours

Quant à l'ischémie rétinienne, des études ont montré le bénéfice des anti-VEGF sur la progression de la néovascularisation. La tentation de les utiliser au cours du diabète dans cette indication est donc là, mais la durée du traitement par injection, le coût de sa prise en charge, l'observance des patients au traitement et le risque de rebond des problèmes ischémiques en cas d’arrêt de celui-ci sont autant d’éléments qui devront être étudiés plus en détail avant de préférer les injections anti-VEGF à la photocoagulation par laser.

Entretien avec la Pr Pascale Massin, Centre d’Ophtalmologie, Paris