Un arsenal thérapeutique enrichi

Depuis le 12 novembre 2013, l’arsenal thérapeutique s’est enrichi dans les formes néovasculaires de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). C’est à cette date en effet que l’aflibercept (Eylea, Bayer) a obtenu son remboursement dans cette indication, la molécule ayant été autorisée depuis le 22 novembre 2012 par les autorités européennes (EMEA). Ceci porte à deux le nombre de molécules disponibles dans l’indication DMLA néovasculaire, avec le ranibizumab (Lucentis, Novartis), dans les deux cas en injection intravitréenne. Cette dernière molécule dispose en outre de trois autres indications validées par une EMEA : la myopie forte, l’œdème maculaire diabétique et l’œdème maculaire des occlusions veineuses. Ce n’est pas le cas de l’aflibercept qui n’a qu’une seule indication pour l’instant. Quant au bevacizumab (Avastin, Genentech et ROCHE), utilisé dans certains pays, il n’a pas d’EMEA pour cette indication.

Schémas thérapeutiques

L’efficacité de l’aflibercept a été évaluée dans deux grandes études, VIEW-1 (Amérique du Nord) et VIEW-2 (reste du monde). « Elles ont montré une non-infériorité entre l’aflibercept et le ranibizumab. Pour l’instant, sur le plan scientifique, c’est tout ce que l’on peut dire. Le schéma utilisé dans ces études repose d’abord sur une injection par mois pendant trois mois pendant la phase d’induction. C’est donc la même chose que pour le ranibizumab. Ensuite, pour la phase d’entretien, c’est un peu différent. Avec l’aflibercept, on est sur un schéma d’injection tous les deux mois pendant un an alors que le schéma qui avait été retenu dans les études pivotales pour le ranibizumab, est d’une injection tous les mois », souligne le Dr Maté Streho (Paris).

Il précise toutefois que ces schémas thérapeutiques, issus des études pivotales, sont rarement suivis à la lettre par les cliniciens, de façon à limiter le nombre d’injections. « En pratique, on utilise pour le ranibizumab plutôt un schéma pro re nata [PRN], c’est-à-dire reposant sur des injections à la demande : on suit le patient tous les mois et on injecte quand on constate une récidive néovasculaire. C’est un schéma qui a prouvé son efficacité. La seule contrainte étant de devoir suivre le patient tous les mois. Si ce suivi mensuel n’est pas ou mal réalisé, il peut y avoir une perte d’acuité visuelle », explique le Dr Streho, en précisant qu’un autre schéma thérapeutique, encore peu utilisé, est possible avec le ranibizumab. « Il s’agit du schéma « Inject and Extend » décrit par R. Spaide (États-Unis). Le principe est d’injecter le patient à chaque visite avec un contrôle clinique et paraclinique mais en jouant sur les délais de contrôle. Si le patient va bien, on va rajouter deux semaines à son délai de contrôle. On va revoir le patient à six semaines au lieu de quatre », indique le Dr Streho, en précisant que ce délai peut être repoussé au maximum à douze semaines.

Phase d’apprentissage

C’est un peu la même démarche que devrait adopter les cliniciens qui souhaitent utiliser l’aflibercept en dehors du schéma thérapeutique des études VIEW-1 et 2 pour certains patients. « Nous sommes dans une phase d’apprentissage avec ce produit et on va sans doute encore discuter du meilleur schéma, comme pour le ranibizumab, pour injecter les patients au bon moment et en limitant le nombre d’injections. Nous allons également voir si certaines formes de DMLA ne répondent pas mieux à une molécule plutôt qu’à l’autre. On sait par exemple que certains patients ne répondent pas comme nous le souhaiterions au ranibizumab. Nous pourrons donc, pour ces patients, instaurer un relais avec aflibercept pour voir si l’efficacité n’est pas meilleure. Le changement inverse est aussi possible pour d’autres patients », indique le Dr Streho.

Pour l’avenir, il apparaît désormais que la prise en charge se fera avec des traitements combinés. « Au dernier congrès européen dédié à la rétine, l’Euretina à Hambourg, plusieurs études de phase II ont été présentées dans la DMLA néovasculaire. Elles ont montré par exemple l’intérêt des anti-PDGF dans cette indication. On constate que le fait d’associer des anti-PDGF aux anti-VEGF donne de bons résultats. Parfois, cela permet même d’obtenir des gains d’acuité visuelle multipliés par deux », indique le Dr Streho.

Ce dernier tient enfin à rappeler que dans les formes précursrices, il y a toujours un intérêt à utiliser des supplémentations vitaminiques. « C’est l’étude AREDS-2 qui a montré que ces supplémentations semblent toujours pertinentes au stade de la MLA pour limiter l’évolution vers la DMLA ».

Entretien avec le Dr Maté Streho, hôpital Lariboisière (Paris) et centre d’exploration de la vision (Rueil-Malmaison).