Un développement porté par la clinique

Les nouveautés en pathologie rétinienne concernent d’abord les traitements, avec depuis quelques mois, l’avènement en France d’un nouvel anti-VEGF (lire ci-dessous). Pourtant, qu’il s’agisse du ranibizumab ou de l’aflibercept, le contrôle de la réponse aux traitements anti-VEGF reste primordial pour adapter le rythme des injections intravitréennes, ce qui rend incontournable le recours régulier aux examens d’imagerie. Ceux-ci, puisqu’ils sont utilisés en pratique quotidienne, doivent pouvoir être facilement réalisés, et leur interprétation garder un côté intuitif, d’autant que les médecins souhaitent parfois déléguer l’exécution de ces examens.

OCT en domaine spectral.

Par le nombre des patients, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est actuellement la première pathologie qui fait l’objet de l’imagerie rétinienne. Pour cette raison, la tomographie en cohérence optique (OCT) reste en 2014 l’examen phare de l’exploration rétinienne. Les coupes rétiniennes des appareils en domaine spectral montrent bien les conséquences des néovaisseaux choroïdiens, qui font justement l’objet des traitements anti-VEGF. On ne manquera pas de rappeler que l’angiographie à la fluorescéine, et éventuellement au vert d’indocyanine, restent souvent importantes pour le diagnostic initial précis, ou pour un diagnostic différentiel.

Mais la diffusion des appareils d’OCT représente aussi un atout pour de nouveaux développements, qui ne concernent pas uniquement les patients atteints de DMLA.

L’OCT en face utilise les coupes réalisées lors de la cartographie maculaire de l’OCT, pour reconstruire une tranche de rétine. On visualise ainsi la base d’un soulèvement de l’épithélium pigmentaire avec éventuellement un pédicule nourricier des néovaisseaux, une zone d’ischémie lors d’une occlusion artériolaire rétinienne. Ce mode d’examen apparaît comme complémentaire à l’examen habituel des coupes.

L’OCT swept source utilise une source infrarouge à 1050 nm invisible pour le patient et bénéficie de l’amélioration des processeurs informatiques, qui permet la sommation de nombreuses images et la réalisation de nombreux scans dans l’aire maculaire en un temps réduit (100 000 scans par seconde pour l’appareil Topcon). La lumière infrarouge permet de s’affranchir de l’opacité de l’épithélium pigmentaire et de réaliser des images précises de la choroïde. L’intérêt de ce mode d’imagerie reste encore à préciser mais les pathologies mixtes, choroïdiennes et rétiniennes (choriorétinopathie séreuse centrale, anastomoses choriorétiniennes) pourraient voir leur pathogénie redéfinie grâce à cet examen.

L’optique adaptative permet d’affiner l’imagerie de la rétine et, depuis plusieurs années, diverses applications se dessinent progressivement. La réalisation de cartographie des photorécepteurs sur un champ restreint a été rendue possible grâce à cet outil (voir figure).

Certains auteurs ont montré la possibilité de mesurer la densité des cônes maculaires dans les rétinites pigmentaires, d’évaluer des anomalies vasculaires aux stades précoces de certaines pathologies. Par exemple, les éléments observés au fond d’œil au cours de la rétinopathie hypertensive apparaissent de façon relativement tardive. À l’inverse, l’utilisation d’un système d’imagerie en haute résolution utilisant l’optique adaptative permet d’objectiver des modifications précoces de la paroi vasculaire. Une étude récente a montré l’intérêt de coupler l’optique adaptive à l’angiographie à la fluorescéine pour mieux analyser les microanévrysmes et mieux caractériser la microangiopathie diabétique ou les séquelles d’occlusion veineuse rétinienne.

Les mesures de la pulsatilité vasculaire rétinienne, développées par l’équipe du Pr Pâques au CHNO des Quinze-vingt reflètent la compliance des vaisseaux rétiniens. Cet examen pourrait avoir un développement chez les patients ayant une occlusion veineuse rétinienne.

Quant à l’angiographie, elle a plus de 50 ans et il ne s’agit pas à proprement parler d’une nouvelle exploration de la rétine. Il apparaît pourtant nécessaire de rappeler l’importance de cet examen. On peut traiter et suivre de façon appropriée un certain nombre de patients atteints de DMLA en utilisant uniquement l’OCT couplé à des photographies du fond d’œil.

On ne peut cependant avoir une activité de rétine médicale en se passant complètement d’angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine. Une étude récente publiée par l’équipe de l’hôpital Lariboisière à Paris a montré que, pour la détection des néovaisseaux de la DMLA, le couple (OCT + photographies du fond d’œil) avait une sensibilité importante de 90 %. Celle-ci est cependant augmentée à 97 % lorsqu’on ajoute l’angiographie. L’intérêt de l’angiographie à la fluorescéine semble surtout concerner les néovaisseaux de type occultes, qui peuvent être confondus par exemple avec des dépôts de matériel. Celui de l’angiographie au vert d’indocyanine repose surtout sur le diagnostic des formes particulières de DMLA (anastomoses choriorétiniennes) et sur le diagnostic précis des vasculopathie polypoïdales choroïdienne.

Centre de rétine médicale, Marquette-Lez-Lille.

Figure 1 : Imagerie utilisant l’optique adaptative montrant une diminution de la densité des cônes chez un patient atteint de rétinite pigmentaire

(Tojo N et al. Clin Ophthalmol. 2013;7:203-1010).