« JUSQU’À PRÉSENT, il existait peu d’études comparatives chez les enfants asthmatiques mal contrôlés par les corticoïdes inhalés à faibles doses, a déclaré le Dr Susan Shurin, pédiatre, membre du National Institute of Health (NIH). Désormais, nous pouvons diffuser les recommandations avec plus d’assurance et de certitudes ». Une étude, soutenue par les NIH, vient de montrer qu’ajouter un traitement par bêta mimétique de longue durée d’action (BLDA) est l’option la plus efficace chez ces enfants. Cela dit, les trois protocoles évalués, c’est-à-dire doublement de la corticothérapie inhalée, ajout d’un BLDA et d’un antileucotriène, ont amélioré le contrôle de l’asthme, certains enfants répondant mieux à l’un ou l’autre. Ces résultats confirment ainsi les recommandations actuelles, américaines et françaises («Vidal recos»), avec une petite préférence pour le protocole BLDA. « Les trois protocoles ont clairement leur place dans la prise en charge de l’asthme persistant de l’enfant, a déclaré l’un des auteurs, le Pr Leonard Bacharier de l’université de Washington. Statistiquement le protocole associant un BLDA est plus efficace, mais il est bien difficile de savoir à l’avance quel traitement conviendra le mieux au patient en face de soi ».
Trois protocoles.
L’équipe dirigée par les Prs Robert Strunk et Leonard Bacharier, tous deux pneumo-pédiatres au Saint Louis Children’s Hospital, a ainsi évalué trois stratégies thérapeutiques dans l’asthme persistant mal contrôlé dans un triple essai croisé chez 182 enfants âgés de 6 à 17 ans. Ces petits participants, non stabilisés par du fluticasone inhalé faible dose (100 deux fois/jour) ont testé chaque protocole pendant 16 semaines selon un ordre tiré au hasard : soit doublement du fluticasone inhalé (250 µg deux fois /jour), soit association d’un BLDA (50 µg deux fois/jour) à du fluticasone faible dose (100 µg deux fois /jour), soit association d’un antileucotriène (5 ou 10 mg/jour) à du fluticasone faible dose (100 µg deux fois /jour). La réponse était évaluée sur trois facteurs : le nombre d’épisodes asthmatiques nécessitant une corticothérapie orale, le nombre de jours bien contrôlés et le VEMS.
Score de base, ethnie, eczéma.
La quasi totalité des enfants (98 %) a été améliorée par au moins l’un des trois protocoles, avec 45 % répondant le mieux avec le protocole BLDA, 28 % avec le protocole antileucotriène et 27 % avec le protocole doublement de la corticothérapie inhalée. Quelques caractéristiques sont apparues prédictives de la réponse à l’un ou l’autre traitement : le score de l’Asthma Control Test (de 0 à 25) , l’origine ethnique, l’eczéma. Les enfants Afro-Américains répondaient mieux au protocole antileucotriène. Pour un score › 19, c’est-à-dire pour un asthme assez bien contrôlé dans les 4 semaines précédentes, ainsi qu’en l’absence d’eczéma, le protocole BLDA était clairement le meilleur. En revanche, plusieurs autres marqueurs, parfois sophistiqués, se sont révélés inefficaces pour prédire l’efficacité du traitement : âge, sexe, allergies, la réponse au bronchodilatateur, etc. Tandis que près de 120 exacerbations d’asthme nécessitant une corticothérapie orale sont survenues en cours d’étude, aucun des traitements ne permet de contrôler parfaitement l’affection respiratoire. « Il n’existe peut-être pas de traitement idéal pour chaque enfant, constate le Pr Bacharier, mais il est clair que ces protocoles améliorent l’évolution par rapport aux à la seule corticothérapie inhalée à faible dose ».
N Engl J Med, 18 mars 2010.
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