TOUTE PERSONNE a naturellement un conflit de hanche lors d’une amplitude extrême, le plus souvent en flexion et en rotation interne mais parfois en abduction ou en extension-rotation externe. Ainsi, certains sports à grandes amplitudes sont des pourvoyeurs naturels de conflit avec d’authentiques lésions traumatiques.
Cependant il existe fréquemment des anomalies dans la morphologie osseuse fémoro-acétabulaire qui réduisent les amplitudes articulaires et donc favorisent le conflit. On distingue ainsi deux sous catégories de conflit : le conflit par effet came et le conflit par effet tenaille.
- L’effet came résulte d’une excroissance osseuse à la jonction tête et col fémoral, entraînant une anomalie de sphéricité avec une bosse ou un méplat antérosupérieure de la tête fémorale (figure 1). Les mouvements de flexion et de rotation répétés de la hanche vont ainsi entraîner, sur la paroi antérosupérieure de l’acétabulum, des lésions cartilagineuses de délamination, associées secondairement à une désinsertion du labrum (figure 2). À terme, ces lésions aboutissent à une arthrose antérosupérieure de l’articulation. C’est le conflit le plus fréquent.
- L’effet tenaille (ou pince) est secondaire à une paroi antérieure de l’acétabulum trop couvrante qui va entraîner un contact précoce entre cette paroi et le col fémoral. La rétroversion acétabulaire en est la principale cause. Les lésions prédominent au début sur le labrum qui est pris "en tenaille". En flexion maximale, la hanche peut se décoapter et entraîner des lésions postérieures sur la tête du fémur et sur l’acétabulum (on parle de lésions de "contrecoup"). Quand il prédomine, ce mécanisme explique l’arthrose postéro-inférieure de la hanche, plus tardive.
Plus de la moitié des patients souffrant d’un conflit présentent une combinaison des deux effets. On parle alors de conflit mixte.
La Clinique
Il s’agit de patients jeunes qui ont une activité sportive où l’articulation est soumise à de grandes amplitudes. La douleur débute durant la pratique de ces sports et entraîne souvent son arrêt ; elle peut également devenir quotidienne.
La souffrance est principalement inguinale et peut être confondue avec une cruralgie, une pubalgie ou une tendinopathie des adducteurs. Beaucoup de patients sont gênés en position assise basse (au volant d’une voiture) où la hanche est en grande flexion.
À l’examen, il existe souvent une diminution de la rotation interne de la hanche en flexion.
Un test de conflit positif passe par une douleur reconnue, provoquée en adduction, flexion et rotation interne sur un patient en décubitus dorsal (figure 3).
Le bilan complémentaire
Le bilan radiologique est primordial car il permet d’éliminer les diagnostics différentiels que sont l’arthrose ou la dysplasie de hanche. Surtout, il permet de déceler les principaux signes de conflit :
- Le cliché du bassin debout de face. Il faut rechercher une rétroversion de l’acétabulum responsable de la pince par 2 signes : une paroi antérieure qui croise la paroi postérieure en la débordant (signe du croisement), et des épines sciatiques visibles (figure 4).
- Le cliché du profil axial : le profil de Ducroquet ou de Dunn. Il faut rechercher une tuméfaction ou l’augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur à la jonction tête/col (figure 1). Cette anomalie est parfois visible également sur le cliché de face en présence de came supérieure.
En cas de doute, le bilan est complété par des examens avec opacification intra-articulaire : arthroscanner ou arthro-IRM. Ils permettent d’analyser finement le cartilage et le labrum ainsi que la sphéricité à la jonction tête col fémorale.
Le Traitement
Si les lésions cartilagineuses ne sont pas trop avancées, on peut envisager un traitement chirurgical conservateur, le plus souvent sous arthroscopie. Ce traitement vise à corriger les anomalies osseuses responsables du conflit, et à traiter les lésions secondaires au conflit.
On peut ainsi supprimer une came fémorale (figure 5) ou corriger une rétroversion acétabulaire à l’aide d’une fraise miniaturisée, ôter ou suturer un labrum abîmé (figure 6), traiter des anomalies cartilagineuses minimes.
Conclusion
Les anomalies osseuses de la jonction tête et col responsable d’un conflit par effet came sont connues pour apparaître lors de la croissance. L’objectif de ce symposium des chirurgiens orthopédiques adultes et pédiatres est de rechercher le lien entre certaines maladies infantiles de la hanche et la survenue ultérieure d’un conflit, voire d’une arthrose précoce.
Ainsi, l’origine des douleurs de hanche de l’enfant de plus de 10 ans ou du jeune adulte a été décortiquée afin d’évaluer l’incidence du conflit dans cette population, les facteurs de risques, les conséquences cliniques et leur corrélation à l’imagerie. Le suivi à plus de 10 ans des ostéochondrites de l’enfant et de l’épiphysiolyse fémorale supérieure a permis de rechercher une évolution de ces maladies vers un conflit de hanche, en fonction de leur stade.
Le suivi à plus de 4 ans d’une série prospective de conflit traité sous arthroscopie, initiée lors d’un symposium de la Société française d’arthroscopie en 2009, confirme les bons résultats de ce traitement à moyen terme.
Fore de ces différentes études, ce symposium devrait permettre de proposer une stratégie thérapeutique « à la française » des maladies de croissance de la hanche afin d’en minimiser les conséquences à long terme.
D’après une conférence d’enseignement du Dr Nicolas Bonin (Lyon) et du Pr Philippe Gicquel (Strasbourg).
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