« NOTRE ÉTUDE apporte les meilleures données disponibles sur l'usage du scanner chez les enfants ayant subi un traumatisme crânien », souligne le Pr Nathan Kuppermann (Université de Californie, Davis), qui a dirigé l'étude, publiée dans le «Lancet» en ligne. « Elle indique que l'on peut réduire sans risque l'usage du scanner, en éliminant son utilisation chez les enfants à très faible risque de lésions cérébrales ».
On estime que chaque année aux États-Unis 435 000 enfants de moins de 14 ans sont évalués aux urgences pour un traumatisme crânien (TC). La moitié d'entre eux subissent un scanner cérébral, qui recherche des lésions cérébrales traumatiques cliniquement importantes (LCTci), exigeant un traitement neurochirurgical en urgence. Toutefois, d'après l'échelle de Glasgow*, la majorité d'entre eux ont un TC apparemment léger (score de 14-15), très rarement associé à des lésions graves. Or le scanner cérébral n'est pas totalement dénué de risque, puisque les radiations ionisantes exposent à un risque de cancer létal estimé à 1/5 000 dans la population pédiatrique, et ce d'autant plus que l'enfant est jeune.
À très faible risque évolutif.
Kuppermann et coll. ont donc cherché à développer une règle prédictive permettant d'identifier, parmi les enfants ayant un TC apparemment léger, ceux à très faible risque évolutif c’est-à-dire indemnes de LCTci, et par conséquent n'ont pas besoin de scanner. Sont considérées comme des LCTci les lésions entraînant un décès, une neurochirurgie, une intubation pendant plus de 24 heures ou une hospitalisation supérieure à 2 nuits.
Leur étude prospective porte sur plus de 42 000 enfants ayant eu un traumatisme crânien apparemment léger, soit un score de Glasgow à 14 ou 15 (97 %), vus dans 25 services d'urgences du réseau américain PECARN. Ont été exclus de l'étude, les enfants asymptomatiques ayant des mécanismes de lésion à très faible risque. Ainsi, 35 % des enfants ont eu un scanner cérébral (n = 15 000), qui a révélé des lésions cérébrales traumatiques pour 780 d'entre eux. Des lésions cliniquement importantes (LCTci) sont survenues chez 376 enfants, dont 60 ont subi une intervention neurochirurgicale.
Les investigateurs ont étudié séparément les enfants de moins de 2 ans et de plus de 2 ans, afin de développer une règle prédictive en fonction de ce seuil.
Ces règles ont été validées.
Une première phase, portant sur 8 500 enfants âgés de 0 à 2 ans et 25 000 de plus de 2 ans, a permis de créer les règles prédictives. Dans une seconde phase, ces règles ont été validées chez 2 200 enfants de moins de 2 ans et chez 6 400 plus âgés.
Avant 2 ans, la règle prédictive permettant d'identifier ceux à très faible risque (pas de LCTci) comporte six variables : état mental normal, pas de perte de conscience de plus de 5 secondes, mécanisme de lésion non sévère, pas de fracture du crâne palpable, comportement normal d'après les parents. Cette règle a permis d'identifier correctement, dans la population de validation, 100 % des 1 176 enfants. Dans ce groupe, 25 % des enfants qui ont eu un scanner étaient, en fait, dans le groupe à très faible risque. L'application de la règle aurait pu éviter l’irradiation.
Au-delà de 2 ans, la règle prédictive pour identifier les enfants à très faible risque (pas de LCTci) se fonde sur : état mental normal, pas de perte de conscience, pas de vomissement, mécanisme de lésion non sévère, pas de fracture basilaire du crâne, pas de maux de tête sévères. Cette règle a permis d'identifier correctement, dans la population de validation, 99,95 % des 3 800 enfants. Ici, 20 % des enfants qui ont eu un scanner étaient dans le groupe à très faible risque et auraient pu être dispensés de l’examen.
Lancet 15 septembre 2009, Kuppermann et coll., Parkin et coll.
* L’échelle de Glasgow permet d’évaluer l’état de conscience et repose sur l’évaluation de l’ouverture des yeux (Y), de la réponse verbale (V) et de la réponse motrice (M). Le score maximum est de 15 et le minimum de 3 ; un TC est considéré comme sévère ou grave en dessous de 8.
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