Il est recommandé d’effectuer en règle une anesthésie locorégionale (ALR) chez des patients éveillés ou faiblement sédatés. Ainsi, en cas de traumatisme d’un nerf par l’aiguille ; une douleur fulgurante ou une décharge électrique constituent un signal d’alarme pour l’opérateur qui l’invite à stopper immédiatement son geste, ce qui n’est évidemment pas le cas chez un patient sous anesthésie générale.
En pédiatrie, les anesthésie locorégionales sous anesthésie générale représentent la routine
Certaines situations échappent toutefois à cette règle générale : « ce sont celles où l’on estime qu’il y a d’avantage intérêt à avoir un patient calme, coopérant et qui ne bouge pas, plutôt qu’un patient anxieux, agité, avec le risque supplémentaire que cela comporte. C’est notamment le cas en pédiatrie où l’on considère qu’il y a finalement moins de risque à faire une technique d’ALR chez un enfant anesthésié que chez un enfant éveillé, notamment avant l’âge de dix ans. Il est donc admis et même recommandé chez ces derniers, en raison d’un rapport bénéfice – risque favorable, de faire une Anesthésie générale (AG) et dans un second temps, une ALR. En outre, le recul obtenu avec cette pratique montre que l’incidence des complications est extrêmement faible. L’intérêt des techniques combinées est de prolonger l’analgésie bien après l’intervention. Par exemple, quand on réalise une anesthésie caudale (du périnée) sous AG chez l’enfant dans le cadre d’une circoncision, l’analgésie postopératoire obtenue est de longue durée », rappelle le Pr Bonnet.
Chez l’adulte, les ALR sous AG se développent
Chez l’adulte, l’idée selon laquelle les ALR doivent être réalisées uniquement sur patients éveillés, commence à être remise en cause pour diverses raisons. Force est de constater que les complications sévères à l’origine d’un déficit du membre ou de douleurs persistantes, sont très rares. « La démonstration du risque accru de complications en cas d’ALR sous AG n’a pas été apportée, du fait de la rareté des complications », précise le Pr Bonnet. D’autre part, ce signal d’alarme (douleur ou décharge en cas d’agression du nerf) qui motive de laisser éveiller son patient, n’a rien de systématique : certains ne l’ont pas ressentie, d’autres l’ont bien eue, mais cela n’a en rien empêché la survenue d’une complication. « La douleur d’alarme n’est donc pas un signe fiable car peu sensible », précise le Pr Bonnet.
Si la réponse à la question de la faisabilité de l’ALR sous AG n’est pas univoque, se pose encore une seconde question : celle de son intérêt. En effet, pourquoi faire une ALR chez une personne sous AG ? Pour des raisons de confort, tant pour le patient que pour l’opérateur (et donc la sécurisation de son geste). « L’échographie utilisée en routine depuis 6 ou 7 ans, permet de voir la progression de l’aiguille et sa distance par rapport aux structures nerveuses », note le Pr Bonnet. L’échographie permet de réduire l’incidence des injections intravasculaires d’anesthésique local. De plus, la technique sous échoguidage s’est modifiée en montrant que les injections d’anesthésique local n’ont pas besoin de se trouver dans une trop grande proximité avec les structures nerveuses pour être efficaces (les injections périnerveuses sont moins dangereuses). Ainsi, si l’on estime que pour réaliser une ALR dans de bonnes conditions, il est préférable d’anesthésier le patient, ce ne doit plus être un frein sous réserve de s’aider de l’échographie.
D’après un entretien avec le Pr Francis Bonnet, département d’anesthésie réanimation, hôpital Tenon (Paris)
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