La Haute Autorité de Santé a précisé les indications de la chirurgie bariatrique en 2016. Chez les enfants, elle n’est à envisager que dans des situations exceptionnelles. « Avant ces recommandations, une centaine d’enfants étaient opérés chaque année, contre seulement une vingtaine en 2019, et qui étaient âgés en moyenne de 17 ans », rapporte le Pr Pascal Barat, qui exerce au centre spécialisé obésité pédiatrique, au CHU Bordeaux.
Pour qu’un patient puisse bénéficier d’une intervention, il doit être en fin de croissance, soit un âge supérieur à 15 ans (ou un âge osseux supérieur à 13 ans pour les filles, supérieur à 15 ans pour les garçons). Entrent également en compte les critères d’IMC : soit celui-ci est supérieur à 35, associé à une des quatre comorbidités sévères : diabète, syndrome d’apnées du sommeil, hypertension intracrânienne idiopathique et/ou stéatose hépatique sévère ; soit l’IMC est supérieur à 40, avec une altération majeure de la qualité de vie. « Il faut, enfin, s’assurer de la capacité de l’adolescent et de sa famille, à accepter les changements diététiques, de mode de vie, puisqu’une préparation spécifique sur 12 mois est requise », insiste le Pr Barat. Ainsi, ne peuvent être retenus les enfants avec des troubles psychiatriques, ceux avec des troubles sévères du comportement alimentaire, ainsi que les enfants avec des obésités syndromiques (en rapport avec un syndrome génétique) ou enfin, en cas d’obésité secondaire à une lésion (craniopharyngiome par exemple).
Au terme d’un parcours de soins
Avec la structuration de la prise en charge de l’obésité en France, ce sont généralement des enfants déjà suivis dans le cadre d’un réseau qui arrivent en chirurgie. « Beaucoup plus rarement, des parents viennent directement en chirurgie pour leur enfant mais, dans ce cas, il leur est expliqué que d’autres modalités de prise en charge sont à envisager au préalable », insiste le Pr Barat. L’intervention ne s’adresse qu’à des enfants ayant une obésité sévère et/ou complexe, au terme d’un parcours nécessitant d’avoir accès un centre spécialisé obésité pédiatrique (CSO). « Or, s’il existe bien un CSO dans la plupart des CHU en France, tous n’ont pas de CSO pédiatrique prenant en charge le parcours de soins de l’enfant obèse, souligne le Pr Barat. Une première réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) permet de définir si l’enfant y est éligible ou pas. En cas d’avis favorable, le patient doit s’engager dans une préparation à la chirurgie bariatrique pendant une année, qui est réalisée par le CSO pédiatrique. À l’issue de cette année de préparation, une deuxième RCP est organisée afin de valider l’indication chirurgicale et faire le choix du type de chirurgie »,
L’intervention en elle-même n’est pas différente de chez l’adulte. « Toutefois, si l’anneau a de moins en moins de place chez l’adulte, son côté réversible fait qu’il s’en propose un peu plus chez l’enfant. Le choix des techniques dépend des équipes CSO. En 2019 par exemple, 58 % des enfants ont bénéficié d’une sleeve (gastrectomie longitudinale calibrée) plus ou moins associée à d’autres techniques, contre 25 % ayant reçu uniquement un anneau », note le Pr Barat.
Suivi postopératoire en alternance par les CSO adulte et pédiatrique
La plupart des enfants opérés le sont par des équipes rodées à la chirurgie bariatrique des adultes, ce qui ne pose pas de problème à cet âge, hormis le problème éthique du consentement de l’enfant mineur (part de la pression familiale, autres prises en charge déjà tentées et compréhension de l’enfant, sont des points importants à évaluer). « Le suivi postopératoire se fait le plus souvent en alternance entre le CSO pédiatrique et le CSO adulte, au moins dans un premier temps, car la chirurgie n’est qu’une étape. La post-chirurgie est très importante et l’œil du pédiatre a donc son importance pour dépister d’éventuelles fragilités chez ces adolescents - jeunes adultes. Il faut un suivi à vie ! », rappelle le Pr Barat. Étant donné le faible nombre d’enfants opérés, il faut rester très prudent et bien sûr s’en tenir au cadre légal, une fois toutes les autres approches tentées.
Entretien avec le Pr Pascal Barat, centre de compétence endocrinologie pédiatrique, centre spécialisé obésité pédiatrique, hôpital des enfants, CHU Bordeaux
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